NCCN指南在淋巴瘤臨床實習教學中的應用

卜慶 池小鉅

摘 ? 要：由美國研究所、醫院和教育基地等23家超級癌癥網絡聯合機構在循證醫學的基礎上集體制訂的美國國家綜合癌癥網腫瘤臨床實踐指南已廣泛應用于各種腫瘤的臨床治療工作中，因指南更新速度極快，且涵蓋多個學科的知識，這對血液腫瘤學的臨床實習教學是一個極大挑戰。我科以經典的臨床病例討論為加強手段，以臨床實踐操作為落腳點，探討新的臨床血液腫瘤教學模式，從而為實習生全面掌握血液腫瘤學理論知識，提高臨床實踐能力，養成較好的綜合診療觀念打下牢固的基礎。

關鍵詞：NCCN指南;淋巴瘤;血液腫瘤學

中圖分類號：G710 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.008

文章編號：1006-1959（2018）24-0028-03

Abstract：The US National Comprehensive Cancer Network Oncology Clinical Practice Guidelines， which are collectively developed on the basis of evidence-based medicine by 23 super-cancer network associations such as American institutes， hospitals， and education bases， have been widely used in the clinical treatment of various tumors. The guide is updated very quickly and covers a wide range of subjects， which is a great challenge for clinical practice teaching of hematology. Our department takes the classic clinical case discussion as a reinforcement method， takes the clinical practice operation as the foothold， and explores the new clinical hematology tumor teaching mode， so that the interns can fully grasp the theoretical knowledge of hematological oncology， improve the clinical practice ability， and develop better. The comprehensive concept of diagnosis and treatment lays a solid foundation.

Key words：NCCN guidelines;Lymphoma;Hematologic oncology

臨床實習教學是醫學教育必不可以少的組成部分，是醫學生將理論知識向臨床能力轉化的重要過程，是醫學生走向臨床醫生職業生涯的關鍵步驟[1]。近年來，人們對血液系統腫瘤的發生、發展及機制的認識逐步加深，血液系統腫瘤學的診治水平也相應提高，然而臨床血液腫瘤學的教育相對滯后，無法適應血液腫瘤學科迅速發展及社會需要。淋巴瘤的發病率在每年新診斷的血液系統腫瘤中約占50%。然而淋巴瘤的實際發病率很可能被低估，因為我國的淋巴瘤登記注冊系統尚不完善。從世界范圍看，淋巴瘤發病率也是呈現逐漸升高的趨勢。淋巴瘤中NHL發病率最高，人群發病率約為6/10萬～7/10萬，而HL則為2/10萬。血液腫瘤學的快速發展與理論教學內容的相對滯后，迫使老師們與時俱進，改革傳統的教學模式，采用科學的循證醫學證據來指導臨床實習。

美國研究所、醫院和教育基地等23家超級癌癥網絡聯合機構在循證醫學的基礎上集體制訂的美國國家綜合癌癥網腫瘤臨床實踐指南（NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）已成為我國甚至全球腫瘤臨床診療決策的標準[2-4]。NCCN指南將精準治療的醫學理念引入腫瘤臨床診療過程中，以患者個體化的分子病理診斷為基礎，將標準化、規范化和個體化治療方案相結合，為患者量身制訂出最適合的治療方案，以期提高治療效果，并減少治療的毒副作用。醫學生在學好血液腫瘤學理論知識的同時，還要掌握血液系統腫瘤的基本生物學行為，并且要考慮患者的個體差異，重視個體化差異在臨床診療過程中的重大作用，意識到個體化差異對患者生存預后的影響。本文討論將NCCN指南運用于淋巴瘤臨床實習中的意義。

1 NCCN指南教學在淋巴瘤實習中開展的必要性

大部分學生在本科的學習階段都沒有接受規范系統的血液腫瘤學理論知識，因為這些內容大多零散，分散在各個章節、各個學科中。臨床實習對于醫學生來說，既新鮮又具挑戰。在實習過程中，實習生會遇到對不同的淋巴瘤患者和隨時有可能發生變化的病情，在實習過程中會時常遇到各種各樣的問題，而通常這些問題在教科書上很難查到正確答案。在五花八門的信息網絡中也很難高效準確地遴選出真正切實可行的解決方案，通常只能憑借帶教老師的臨床經驗指導來解決。這對臨床實習生臨床思維、解決臨床問題的能力的培養是極其不利的，應該在淋巴瘤的臨床實習過程中用一種可替代教科書且涵蓋最新研究進展具有臨床指導意義的系統輔助資料，以帶動實習同學利用資料進行自主學習，培養其解決臨床實際問題的能力。NCCN指南正是這樣的資料，具有規范性、全面性、系統性及最佳時效性。NCCN指南教學打破了傳統的教學模式，全面、系統、有針對性地解答了淋巴瘤從發病到初治再至預后及隨訪整個診療過程。指南的解讀過程也將從教學方式和教學內容上進一步充實和延伸了淋巴瘤的臨床教學質量。

2 NCCN指南臨床教學的具體實施過程

2.1規范解讀指南，做好理論教學

2.1.1由帶教老師詳細解讀NCCN淋巴瘤指南 ?解讀內容包括淋巴瘤流行病學、淋巴瘤病因學、淋巴瘤解剖學、淋巴瘤病理學、淋巴瘤診斷學、淋巴瘤內科學和淋巴瘤放射治療學;解讀的目的在于培養醫學生使用循證醫學證據指導臨床思維及淋巴瘤規范化、個體化的診療思路[5，6]。解讀方式為充分利網絡信息結合多媒體技術進行雙語、互動教學。

2.1.2實習生單獨匯報指南，培養自主學習能力 ?為了貫徹指南的理論教學，我科室還采取以分組學習的方式并以PPT的形式進行匯報學習成果。匯報內容包括：①病因學及流行病學;②臨床解剖剖析;③生物學行為;④最新版NCCN指南的具體剖析;⑤新版指南與舊版指南的內容比對和實際臨床意義。各組組員再聯合指南討論在臨床工作中遇到的實際問題，進一步結合指南實時操作現實中的臨床病例，最后帶教老師結合淋巴瘤國內外診療現狀對指南的具體細節問題、指南革新的重要性及臨床工作的實施運用做更深入的總結。

2.2結合臨床病例，提高教學質量 ?①打破傳統教學以老師講解為主的教學模式，提倡以問題為中心的主動性教學模式。強調基礎理論與臨床實習的緊密聯系;強調以實習生自主學習為主;強調培養實習生分析及解決實際臨床工作的能力。臨床病例分析采用分組的方式，由帶教老師提前準備3～5份經典病例，以NCCN指南為指導，采用自由討論的形式，對對應的病例從入院診斷、臨床病理分期、規范化治療到患者的預后評估及隨訪進行討論，整個討論過程要提出問題、分析問題并解決問題，力求從質量上貫徹指南。臨床病例討論旨在培養實習生理論聯系實際的能力，培養其發現問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力，為今后的單獨行醫打下良好的基礎。②合理布置任務，提升學習能力。除了集中進行病例討論外，帶教老師讓學生利用網絡課堂，參加各種學術交流的會議，旨在讓學生能以NCCN指南為指導，學習最新的淋巴瘤診療動態。培養實習生對淋巴瘤規范化和個體化診療的充分認識及的重要性。

2.3嚴格按指南操作，提升臨床技能 ?①為貫徹好NCCN指南的理論指導臨床實習，帶教老師對實習生是全程監管和一對一的指導，帶著實習生管床、值夜班。整個實習過程的診療行為必須嚴格按照NCCN指南進行，培養良好的臨床思維模式。實習生應在帶教老師的指導下完成所管患者的全部診療過程，包括患者的入院檢查、首程病例書寫、病程記錄、治療計劃的選擇、治療效果的評價等等。每個實習生分管7～9個患者，帶教老師必須嚴格規范臨床操作技能，出科后需進行相關理論知識和臨床技能操作的考核，目的是培養實習生的臨床病例分析能力，以后更好地開展獨立臨床工作。②剛接觸臨床的實習生在實習過程中難以避免會遇到一些疑難問題，得具體問題具體分析。我們有時候會發現臨床的具體問題和指南相沖突，這就尤其需要在帶教老師的指導下進行分析、解決問題。再者必要地收集相關問題進行階段總結顯得尤其重要。臨床實習是一個不斷循序漸進，不斷累積的過程，善于總結問題也可以培養良好的臨床思維，只有不斷地總結才能不斷地進步。③定期對實習生進行考核，及時調整教學方案。在在實習生出科前，帶教老師要對其進行考核，以查驗教學方法是否有效、是否合理，是否科學，以便及時發現問題，并對教學方法進行調整。我科通過淋巴瘤NCCN指南的解讀、臨床實習操作及經典的臨床病例討論三種方式對實習生進行指導，取得了突出的教學效果。

3 總結

我科通過對三屆本科實習生生運用指南教學，讓實習生不單扎實掌握了淋巴瘤的病因學、流行病學、病理學、診斷學等基礎的理論知識，還能夠熟練運用指南指導臨床實際工作。近三年來，通過對我科收治的淋巴瘤病例進行隨訪，結果顯示無論是總體生存率還是無進展生存期都比三年前有了明顯提高。患者的生活質量和治療后并發癥也有明顯改善。近三年來，通過對在我科的實習生的工作及升學情況調查，他們普遍反映NCCN指南教學為他們的臨床工作及進一步深造學習打下了牢固的基礎。

總之，NCCN指南是循證醫學的指南，學習NCCN指南可以培養良好的循證醫學指導臨床的思維，同時指南中強調的淋巴瘤標準化、規范化、個體化和多學科綜合治療理念也對我們的臨床工作也是一種很好的指導。對于血液系統腫瘤學的實習生來說，系統地學習NCCN指南能很好地培養自己的臨床思維及決策能力，并可以激發潛在的科研創新能力[7]。NCCN指南在淋巴瘤臨床教學中的應用還亟須進一步地探究和推廣。

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收稿日期：2018-7-23;修回日期：2018-8-3

編輯/錢洪飛