納布啡清醒鎮靜鎮痛在脊柱微創手術中的應用

吳健 張成豪 趙國軍

摘 ? 要：目的 ?探討納布啡清醒鎮靜鎮痛麻醉在脊柱微創手術中應用的可行性。方法 ?選擇我院擇期行椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術及經皮椎體成形術患者60例，隨機分成兩組，各30例。實驗組手術前予靜脈注射鹽酸納布啡;對照組手術前予靜脈注射生理鹽水，兩組患者均予1%利多卡因局部浸潤麻醉后開始手術，術中若患者NRS評分≥6分，則予芬太尼50～100 μg/次進行補償性鎮痛。比較兩組患者術中各時點的NRS評分、改良OAA/S評分、MAP、HR、SpO2、芬太尼用量、麻醉相關不良反應、患者和術者對麻醉的滿意度等。結果 ?實驗組T2、T3時刻NRS評分，T1時刻的OAA/S評分低于對照組（P<0.01）;實驗組T1、T2、T3時刻MAP、HR均低于對照組（P<0.05）;對照組T2、T3時刻SpO2低于實驗組;實驗組T2、T3時刻芬太尼用量小于對照組（P<0.01）;實驗組惡心嘔吐、呼吸抑制的發生率低于對照組（P<0.05）;兩組間頭暈、瘙癢、尿潴留發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;實驗組患者對麻醉的滿意度評價高于對照組（P<0.01）;術者對實驗組麻醉的滿意度高于對照組（P<0.01）。結論 ?納布啡清醒鎮靜鎮痛用于脊柱微創手術麻醉，鎮痛效果良好，心血管穩定性更好，不良反應較小，患者、術者對麻醉滿意度高。

關鍵詞：納布啡;清醒鎮靜鎮痛;脊柱微創手術

中圖分類號：R614 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.017

文章編號：1006-1959（2018）24-0067-03

Abstract：Objective ?To explore the feasibility of nalbuphine conscious sedative analgesia anesthesia in minimally invasive surgery of the spine. Methods ?60 patients with intervertebral disc nucleus pulposus and percutaneous vertebroplasty underwent elective intervertebral foramen were randomly divided into two groups， 30 cases each. The experimental group received intravenous nalbuphine hydrochloride before operation. The control group received intravenous saline before surgery. Both groups received 1% lidocaine local anesthesia and started surgery. If the patient had NRS score ≥6 points during surgery， Compensatory analgesia was given to fentanyl 50～100 μg/time. The NRS scores， modified OAA/S score， MAP， HR， SpO2， fentanyl dosage， anesthesia-related adverse reactions， and patient and surgeon satisfaction with anesthesia were compared between the two groups. Results ?The NRS scores at T2 and T3 in the experimental group were lower than those in the control group at the time of T1 （P<0.01）. The MAP and HR at the T1， T2 and T3 levels in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. The SpO2 at T2 and T3 was lower than that in the experimental group. The dose of fentanyl in the experimental group was lower than that in the control group at T2 ?and T3 （P<0.01）. The incidence of nausea and vomiting and respiratory depression in the experimental group was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of dizziness， itching and urinary retention between the groups （P>0.05）. The satisfaction of the anesthesia in the experimental group was higher than that in the control group （P<0.01）. The surgeon was satisfied with the anesthesia of the experimental group. The degree was higher than the control group （P<0.01）. Conclusion ?Nalbuphine conscious sedation and analgesia is used for minimally invasive surgery of the spine. The analgesic effect is good， the cardiovascular stability is better， the adverse reactions are less， and the patients and surgeons have high satisfaction with anesthesia.

Key words：Nalbuphine;Conscious sedation and analgesia;Minimally invasive spinal surgery

近年來，微創脊柱外科取得了巨大的進步與發展，經皮椎間孔鏡技術（percutaneous transformational endoscopic discectomy， PTED）、經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty， PVP）等一系列脊柱微創手術因其手術創傷小、出血少、恢復快等特點，在臨床中應用日漸廣泛[1]。清醒、鎮靜、鎮痛狀態，保證患者呼吸循環穩定，保證患者與術者進行正常交流是脊柱微創手術對麻醉提出的新要求[2]。鹽酸納布啡具有強效鎮痛、適度鎮靜、呼吸抑制作用輕微、心血管穩定性好、阿片類藥物相關副作用小等獨特的藥理特性[3]，是脊柱微創手術麻醉的理想藥物。本研究將探討納布啡清醒鎮靜鎮痛麻醉應用于脊柱微創手術的安全性和有效性，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?賀州市中醫醫院2016年12月～2018年10月脊柱骨科擇期行椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術及經皮椎體成形術患者60例，年齡43～80歲，ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級，無酒精、阿片類藥物依賴史。排除意識障礙、語言交流障礙、不能正確理解和表達疼痛評估方法的患者。采用隨機數字表法將患者分成實驗組與對照組，每組30例。

1.2方法 ?患者進入手術室后，常規開放靜脈，鼻導管給氧，監測ECG、HR、BP、SpO2。實驗組患者于術前緩慢靜脈注射鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業，批號：1161001，規格：20 mg/支）2 mg/kg，若患者OAA/S評分>3分，繼續予鹽酸納布啡注射液0.1 mg/kg，最大劑量為0.3 mg/kg;對照組患者予靜脈注射生理鹽水5 ml。兩組患者均予1.0%利多卡因局部浸潤麻醉后開始手術，術中如患者NRS評分≥6分，則予芬太尼（宜昌人福藥業，批號：1171208，規格：0.5 mg/支）50～100 μg/次進行補償性鎮痛。所有手術操作均由熟練掌握該兩項脊柱微創手術的同一脊柱外科醫生完成。

1.3觀察指標 ?記錄兩組患者切皮時刻（T1）、建立手術工作通道時刻（T2）、手術操作時刻（T3）的NRS評分、改良OAA/S評分、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），記錄芬太尼用量;記錄患者頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等藥物不良反應;記錄患者、術者對麻醉滿意度的評價。NRS評分標準：0分為無痛，疼痛較強時增加點數，10分為難以想象的劇烈疼痛;改良OAA/S評分標準：5分對正常呼名反應迅速，4分對正常呼名反應遲鈍，3分對大聲呼喊有反應，2分僅對輕拍有反應，1分僅對擠壓三角肌有反應;滿意度評價分優、良、一般、差4個等級，總體滿意度=（優+良）/病例總數×100%。

1.4統計學方法 ?采用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料組間比較采用？字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義，P<0.01表示統計學意義顯著。

2結果

2.1兩組一般資料比較 ?兩組患者性別、年齡、體質量、手術時間、ASA分級等比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者術中不同時間點各項指標比較 ?實驗組T2、T3時刻NRS評分，T1時刻的OAA/S評分低于對照組（P<0.01）;實驗組T1、T2、T3時刻MAP、HR均低于對照組（P<0.05）;對照組T2、T3時刻SpO2低于實驗組;實驗組T2、T3時刻芬太尼用量小于對照組（P<0.01），見表2。

2.3兩組患者藥物相關不良反應比較 ?實驗組惡心嘔吐、呼吸抑制的發生率低于對照組（P<0.05），兩組間頭暈、瘙癢、尿潴留發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4患者及術者對麻醉的滿意度評價比較 ?實驗組患者對麻醉的滿意度評價高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）;術者對實驗組麻醉的滿意度高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表4、表5。

3討論

鹽酸納布啡是一種阿片受體激動-拮抗劑，對μ受體呈拮抗作用，對κ受體呈激動作用，可提供強效鎮痛作用和適度的鎮靜作用，且心血管穩定性好。其鎮痛強度與嗎啡相似，單次靜注后，2～3 min起效，10 min達最大鎮痛作用，維持120～300 min[4]。本研究中，實驗組患者在T1、T2、T3時刻的NRS評分<4分，且在T2、T3時刻低于對照組（P<0.01），表現出良好的鎮痛作用，因此，實驗組患者的心血管穩定性更好，MAP、HR在T1、T2、T3時刻均低于對照組（P<0.05）。對照組由于局麻的鎮痛作用不全，患者在T2、T3時刻疼痛明顯，血壓、心率增高，需要進行補償性鎮痛的芬太尼用量多于實驗組（P<0.01）。

芬太尼是μ受體完全激動劑，鎮痛作用強大，但呼吸抑制作用明顯，主要表現為呼吸頻率減慢、潮氣量降低，劑量較大時，甚至出現呼吸停止，在沒有氣道保護的麻醉中是十分危險的。與芬太尼等不同，納布啡呼吸抑制輕微，且具有獨特的“天花板效應”，最大鎮痛劑量為0.3～0.4 mg/kg，達到最大血藥濃度時，增加劑量不加強其鎮痛作用也不增加呼吸抑制的風險[5]，有個案報道在新生兒上錯誤應用了10倍于正常劑量的納布啡，結果僅有鎮靜時間延長，并未出現呼吸衰竭[6]。本研究中，實驗組沒有患者出現呼吸抑制，而對照組在使用芬太尼進行補償性鎮痛后，部分患者呼吸受到明顯抑制，在T2、T3時刻SpO2低于實驗組（P<0.01）。

阿片類藥物的不良反應，如呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等，都與μ受體的激動有關，但納布啡為μ受體部分拮抗劑，因此，與阿片類藥物相關的副作用發生率也較其它阿片類藥物低且輕微[4，7，8]。本研究中，實驗組患者頭暈的發生率稍高，應該與藥物劑量有關[9]，其他不良反應均較低。對照組由于使用芬太尼進行補償性鎮痛，惡心嘔吐和呼吸抑制的發生率高于實驗組（P<0.05）。實驗中，鹽酸納布啡也表現出一定的鎮靜作用，實驗組在T1時刻的OAA/S評分低于對照組（P<0.01），但隨著手術操作的開始，疼痛的刺激，實驗組與對照組在T2、T3時刻的OAA/S評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），顯示納布啡的鎮靜作用可能不足。

綜上所述，納布啡具有強效鎮痛、呼吸抑制作用輕微、心血管穩定性好、阿片類藥物相關副作用小等獨特的藥理特性，可以安全有效地應用于脊柱微創手術麻醉，但其鎮靜作用稍顯不足，若聯合咪達唑侖、右美托咪定等藥物，可能取得更好的清醒鎮靜鎮痛麻醉效果，有待于進一步的臨床研究。

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收稿日期：2018-11-11;修回日期：2018-11-19

編輯/肖婷婷