參芪壽胎湯聯合地屈孕酮治療先兆流產合并絨毛膜下出血的臨床研究

樊藝 王亞飛

摘 ? 要：目的 ?觀察運用自擬方參芪壽胎湯聯合地屈孕酮治療先兆流產合并絨毛膜下出血的臨床療效。方法 ?選擇我院收治的脾腎兩虛型先兆流產合并絨毛膜下出血患者104例，隨機分為治療組53例和對照組51例，對照組患者口服地屈孕酮治療，治療組在此基礎上口服參芪壽胎湯治療，比較兩組患者陰道出血時間、停經時間及治療有效率。結果 ?治療組總有效率為76.92%，高于對照組的58.82%，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者陰道流血天數為（9.11±2.83）d，對照組為（10.55±3.29）d，治療組患者停經時間為（59.72±17.28）d，對照組為（60.25±17.62）d，組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 ?參芪壽胎湯合并地屈孕酮治療脾腎兩虛型先兆流產合并絨毛膜下出血臨床效果好，可在一定程度改善患者陰道流血情況。

關鍵詞：先兆流產;絨毛膜下出血;地屈孕酮

中圖分類號：R714.21 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.035

文章編號：1006-1959（2018）24-0123-03

Abstract：Objective ?To observe the clinical efficacy of self-made Shenqi Shoutai Decoction combined with dydrogesterone in the treatment of threatened abortion with subchondral hemorrhage.Methods ?A total of 104 patients with spleen and kidney deficiency and threatened abortion and subchondral hemorrhage were enrolled in our hospital. They were randomly divided into treatment group （n=53） and control group （n=51）. The control group received oral dydrogesterone treatment. On the treatment of oral Shenqi Shoutai Decoction， the vaginal bleeding time， menopause time and treatment efficiency were compared between the two groups.Results ?The total effective rate was 76.92% in the treatment group， which was higher than 58.82% in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The vaginal bleeding days in the treatment group were （9.11±2.83） d， and the control group was （10.55±3.29） d， the menopause time of the treatment group was （59.72±17.28） d， and the control group was （60.25±17.62） d，there was no significant difference between the groups （P>0.05）.Conclusion ?Shenqi Shoutai Decoction combined with dydrogesterone in the treatment of spleen and kidney deficiency type threatened abortion combined with submacular hemorrhage has a good clinical effect， which can improve the vaginal bleeding of patients to some extent.

Key words：Threatened abortion;Subchondral hemorrhage;Ddydrogesterone

先兆流產（threatened abortion）患者伴有陰道出血和或腹痛的，超聲提示妊娠囊周圍可見新月形、不規則形液性暗區，其致病機理尚不明確，李清[1]等在對孕早期絨毛膜下出血和同期先兆流產提示絨毛膜下出血者的妊娠結局薈萃分析中得出結論，絨毛膜下出血可增加自然流產的發生（OR=3.12，95%CI 2.18～4.73）。有研究顯示先兆流產合并絨毛膜下出血易導致患者的不良妊娠結局，若暗區長時間存在，不能吸收，甚至擴大，伴有陰道流血時間長，甚至會增加胚停、流產的風險。目前臨床上多采用地屈孕酮或黃體酮口服治療，抑制宮縮，合并感染時，予以抗生素預防感染治療，因妊娠早中期有妊娠嘔吐反應，口服地屈孕酮及或黃體酮治療，會加重妊娠嘔吐反應，且療程較長，患者癥狀及絨毛膜下出血改善效果不理想。中藥在治療先兆流產合并陰道出血方面，臨床效果較好，保胎成功率高，為驗證其效果，本研究選擇先兆流產合并絨毛膜下出血辨證為脾腎虧虛的患者104例展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2015年1月～2016年1月南京市婦幼保健院中醫科門診及十區病房收治的104例患者，就診時臨床診斷為先兆流產，B超提示合并有絨毛膜下出血，中醫辨證為脾腎虧虛。按照隨機數字表法將患者分為治療組53例和對照組51例。治療組患者年齡23～40歲，平均年齡（29.06±3.64）歲，孕周34～98 ，平均孕周（59.72±17.28）d。對照組患者年齡25～40歲，平均年齡（29.61±4.09）歲，孕周35～99 d，平均孕周（60.25±17.62）d。兩組患者年齡及孕周比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可進行。

1.2診斷標準 ?①先兆流產的診斷標準：參照全國高等醫藥院校教材第八版《婦產科學》;②符合《中醫病證診斷療效標準》[2]。

1.3納入和排除標準 ?納入標準：①年齡25～40歲;②診斷為先兆流產，有少量陰道出血，小腹隱痛癥狀，或伴有腰酸;③孕5～14周;④超聲提示孕囊旁見宮腔暗區，考慮為胚胎絨毛膜下出血;⑤中醫辨證為脾腎虧虛證;⑥否認凝血功能障礙，且無合并內外科疾病等病史。排除標準：①孕婦和配偶有遺傳性疾病者，或染色體異常;②凝血功能障礙，或合并心肝腎及其他系統等嚴重疾病;③先天性子宮發育異常;④不積極配合治療，中途要求出院終止治療。

1.4方法 ?對照組患者口服地屈孕酮片（荷蘭Abbott Healtheare Products.BV.，規格：10 mg×20片，批準文號：進口注冊H20130110），首劑40 mg/次，此后10 mg，每8 h一次，連用10 d。治療組口服自擬參芪壽胎方劑，由南京市婦幼保健院草藥方提供片劑（江蘇同濟中藥飲片有限公司，生產許可證號：蘇20160295），均由本院中藥房煎煮湯劑共200 ml，100 ml/次，2次/d。

1.5觀察指標 ?臨床療效：①治愈：患者陰道出血及腹痛腰酸癥狀消失，復查超聲波提示無宮腔積血，胎兒發育未見異常;②顯效：患者經治療后陰道流血顯著減少，腹痛腰酸明顯減輕，B超提示胚胎發育正常，宮腔積血面積減少>60%;③有效：患者陰道出血、腹痛腰酸癥狀減輕，復查超聲波提示宮腔積血面積減少>30%或<60%，胎兒發育未見異常;④無效：患者陰道出血、腹痛腰酸癥狀無明顯改善，或（和）查超聲波提示宮腔積血面積增多或減少且少于30%，或（和）胎停。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。記錄兩組患者陰道流血時間及停經時間。

1.6統計學方法 ?采用SPSS16.0軟件分析數據，計量資料采用（x±s）表示，行獨立樣本的t檢驗，計數資料采用（%）表示，行？字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較 ?治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組停經時間及陰道流血時間比較 ?雖然治療組停經時間及陰道流血時間均短于對照組，但兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

絨毛膜下出血是指絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，超聲表現為患者宮腔內宮壁與胎膜（或妊娠囊）之間的無回聲區，血腫較大且有凝血塊時其內可見點狀、線狀或云狀高強度回聲，出現于妊娠囊周圍和絨毛膜下，常見于胎盤下緣至宮頸內口等處的絨毛膜下，多呈新月狀，其下緣多與子宮頸內口相通[3]。有絨毛膜下出血的先兆流產患者自然流產的發生率較高。Jowicz-Grelewska A[4]等通過研究發現，絨毛膜下出血好發生于年齡在30歲以上的婦女。目前，孕婦發生先兆流產合并中重度絨毛膜下血腫的原因和機制尚未完全清楚[5]，臨床多以臥床和激素治療為主[6]。其可能與下列機制有關：①Goldstein SR[7]等認為妊娠早期外層絨毛膜向蛻膜向蛻膜侵入擴張期之際，釋放多量的蛋白水解酶，導致蛻膜的血管損傷，即絨毛膜與蛻膜間出血，進一步形成血腫胎膜剝離;②包蛻膜在妊娠8～14周靜脈血管會發生生理性的萎縮，導致細胞凋亡，此期間血管脆弱，更易發生出血;③Chen CP等研究發現胎盤間充質發育不良，與胎盤血腫有關，Naeye RL等發現胎盤邊緣靜脈血竇破裂會造成低壓出血;④與感染相關;⑤有研究顯示與輔助生殖技術相關;⑥免疫機制的影響：輔助性T細胞1（Th1）因子的控制，對胚胎有免疫損傷作用，輔助性T細胞2（Th2）產生妊娠免疫保護，若使機體的免疫反應轉向Th2型控制可能是預防絨毛膜下出血的關鍵。

先兆流產患者血液處于高凝狀態，抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝等物質可以影響患者的凝血功能，進而改變血栓素TXA2/前列腺素I2水平，致血管收縮和血小板聚集，進一步導致蛻膜血管內皮受損，而形成血栓，造成遠程的毛細血管缺血壞死，最終導致血管破裂出血。林逸飛[8]檢測早孕先兆流產合并絨毛膜下出血者體內存在 Th1型細胞因子INF-γ增多，認為Th1細胞因子的優勢控制是其發生的內在機制，故提出調節免疫轉向Th2型控制是預防和治療絨毛膜下出血的關鍵。王曉莉[9]發現地屈孕酮是治療絨毛膜下血腫的有效選擇，目前臨床上常用口服地屈孕酮治療先兆流產合并絨毛膜下出血。

先兆流產合并絨毛膜下出血在中醫命名為“胎漏”“胎動不安”，中醫認為先兆流產病因病機主要責之脾腎二臟。其發病與房勞多產、過食辛辣、跌仆損傷、稟賦虛弱、飲食不節等因素至腎虛、沖任不固、胎失所系，以及脾虛氣血生化不足，胎失所養。保胎重在補腎健脾，先兆流產合并絨毛膜下出血，其宮腔積血在中醫認為是離經之血，血溢脈外成瘀血。離經之血即為瘀，瘀血不去，新血不生，胞中氣血失和，阻礙胎元生長，故形成胎動不安。本方中菟絲子益精安胎，現代醫學研究提示菟絲子促黃體功能、抗菌作用、補腎作用;桑寄生補血和血、補腎安胎，養肝壯筋，與菟絲子、續斷合用，治療妊娠腰痛，胎動不安、胎漏、滑胎等;續斷、杜仲、補肝腎，強筋骨，止血安胎，現代醫院研究兩藥均有抑制宮縮，抗菌抗炎作用;黃芪、黨參、白術健脾益氣安胎;黃芩瀉火安胎、炒炭止血，現代藥理學研究顯示黃芩中的木蝴蝶素因結構與維生素K3而發揮抗凝血作用，類似結構的黃酮化合物均有抗凝血效果。黃芩多種黃酮成分均能抑制血栓的形成，作用不亞于阿司匹林。其抗凝血機制還與其抑制花生四烯酸的代謝有關。香附疏肝理氣，炒炭止血，現代藥理作用對子宮的作用，研究發現香附對于有孕或未孕均有抑制作用，可使子宮平滑肌松遲，收縮力減弱，肌張力降低。

本次研究結果顯示，地屈孕酮加用中藥后治療，治療組的總有效率較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者在陰道流血時間和停經時間上較對照組略有縮短，但差異無統計學意義（P>0.05）。可能患者陰道流血與宮腔暗區吸收無明顯相關性，亦不排除與本研究例數較少有關。王泳曉[11]研究發現重度血腫甚至可持續整個孕期，易誘發胎膜早破、宮縮，流產、早產、死胎等，且易發生產后大出血、胎盤粘連等，提示重度血腫的妊娠結局多不良。

綜上所述，參芪壽胎方聯合地屈孕酮治療中醫辨證為脾腎虧虛型者的先兆流產合并絨毛膜下出血患者，可有效改善患者陰道出血、停經時間，臨床效果優于單純口服地屈孕酮。但目前臨床上患者證型種類較多，所占比例不一，分析及對癥治療需收集更多病例進行研究。

參考文獻：

[1]李清，朱瑾，華克勤.絨毛膜下血腫孕婦妊娠結局的薈萃分析[J].中華醫學雜志，2016，96（17）：1383-1385.

[2]中華人民共和國中醫藥行業標準[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012：242-243.

[3]Ogawa M，Nagao D，Mori K，et al.Elastography for differentiation of subchorionic hematoma and placenta previa[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（1）：112-114.

[4]Janowicz-Grelewska A，Sieroszewski P.Prognostic significance of subchorionic hematoma for the conrse of pregnancy[J].Ginekologia polska，2013，84（11）：944-949.

[5]于月新，李巨，陳紅，等.妊娠合并卵巢腫瘤或卵巢瘤樣病變對妊娠結局的影響[J].解放軍醫藥雜志，2012，24（11）：14-16.

[6]譚代林，徐莉芳.β-HCG 與fβ-HCG 及黃體酮在先兆流產中的表達及意義[J].中國臨床醫生，2014，42（3）：54-55.

[7]Goldstein SR，Subramanyam BR，Raghavendra BN，et al.Subehorionic bleeding in threatened abortion： Sonographic findings and significance[J].AJR Am J Roenigenol，1983，141（5）：975.

[8]林逸飛.早期妊娠先兆流產合并絨毛膜下出血的免疫-內分泌機制探討[J].廣東醫學，2010，31（23）：3085-3086.

[9]王曉莉.早期妊娠合并絨毛膜下血腫治療及預后的超聲研究[J].江蘇醫藥，2013，39（4）：460-461.

[10]Asato K，Mekaru K，Heshiki C，et al.Subchorionic hematoma occurs more frequently in in vitro fertilization pregnancy[J].European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology，2014（181）：41-44.

[11]王泳曉，周娟，何麗亞，等.間苯三酚與黃體酮聯合治療先兆流產合并絨毛膜下血腫的臨床分析[J].實用中西醫結合臨床，2014，14（6）：19-21.

收稿日期：2018-11-6;修回日期：2018-12-17

編輯/成森