VAS、TTO、SG方法在EQ-5D生命質量測量中的差異及其消除研究*

葉靜陶 卓 琳 王國威 貢佳慧 劉丁陽 朱 杰 徐 玲 卓 朗△

歐洲生命質量量表(EQ-5D)是一種標準化的生命質量測評工具[1]。該量表由5個維度組成：行動、自我照顧、日常活動、疼痛/不舒服、焦慮/沮喪，每個維度包含沒有困難、有中度困難、有重度困難三個等級，分別采用1、2、3來表示。

EQ-5D的建模方法主要有三種，視覺標尺法(VAS)、時間權衡法(TTO)和標準賭博法(SG)。目前尚沒有國家運用SG方法構建生命質量評估模型。然而就各國的研究結果來看，運用VAS和TTO兩種方法得到的常模存在結果不一致現象。第一類，如英國、丹麥、西班牙等國家[2-4]的兩條曲線存在交叉現象，即前半段TTO曲線高于VAS曲線，后半段VAS曲線高于TTO曲線(圖1，以英國為例)；第二類，如瑞典[5]的模型特征是高低分布，即TTO 曲線完全高于 VAS曲線(圖2)。

圖1 英國EQ-5D生命質量常模曲線

由于兩種方法的測量結果不一致，降低了EQ-5D的信度，限制了EQ-5D的應用，嚴重影響了生命質量的測量與EQ-5D的發展。

本研究的假設是不同方法對生命質量的測量應該得到一致的結果。差異的原因可能來自于方法的復雜性不同、人群的理解力不同、應答者的依從性不同。本研究擬消除這些因素，期望得到相對一致的結果，解決EQ-5D應用的方法困境。

圖2 瑞典EQ-5D生命質量常模曲線

研究對象和方法

1.研究對象

本研究選取醫學院校大學生作為測評對象，以分層整群隨機抽樣的方法，按年級、專業分層抽取了300名醫學生作為應答者，采用EQ-5D-3L健康量表在計算機輔助下進行調查，經過統一的指導培訓，要求每位應答者獨立完成對18個健康狀態的評分。信度合格視為一個合格樣本，最終回收有效問卷278份。

2.研究方法

(1)標準健康狀態的設計

本研究采用了EQ-5D-3L健康量表，選取L18(2×37)正交設計表，得到18個健康狀態，參見表1[6]。

(2)問卷的信度控制

信度的控制主要有三個指標：①自我評價可接受性：在計算機輔助下，使用18個標準狀態評分構建回歸模型并對應答者自身健康狀態進行預測，應答者對自身健康狀態的預測值認為合理可接受，否則需重新測評。②內部一致性：個體構建的模型中邏輯錯誤不得超過20%，即水平1(沒有障礙)的效用值應大于水平2(中等障礙)，水平2(中等障礙)的效用值應大于水平3(嚴重障礙)，反之記為1個邏輯錯誤。③離差合理性：數據的分布標準差在0.25左右，離差偏移不超過20%。測評在計算機輔助下完成，三個信度指標實時反饋。

(3)三種方法評估生命質量

視覺標尺法(VAS)是指應答者在20厘米長，刻度從0到100的垂直放置的VAS軸上勾選出最符合18個健康狀態的等級水平的數值。同時要求應答者指出死亡的分值。生命質量的測算公式為：Q=(VASraw-Dead)/(11111-Dead)。

時間權衡法(TTO)是指應答者處于某種假定的健康狀態10年，自愿換取完全健康狀態(11111)時所能接受的最短時間。如果狀態優于死亡，愿意換取的最短時間為t，生命質量為Q，則Q=t/10；如果狀態比死亡差，愿意忍受的最長時間為t，則Q=-(10-t)/t。

標準賭博法(SG)是指應答者假設處于某種特定的健康狀態，愿意接受治療換取完全健康狀態(11111)時所能接受的最小治愈概率值Pmin，見圖3。應答者選擇治療時，獲得完全健康狀態(11111)的概率為P，同時治療失敗面對死亡的概率為1-P；當概率P→Pmin時應答者放棄治療，維持現狀。此時生命質量Q=Pmin(圖3)。

圖3 標準賭博法評估生命質量

每種測量方法之間至少有72小時的間隔時間。VAS和TTO測量的生命質量取值理論上在1～0～-∞之間，由于SG方法是概率評價，介于1～0之間，因此，對于VAS<0和TTO<0的值進行線性變換，最終VAS、TTO的取值范圍為1～0～-0.3333(-1/3)[6-7]，SG的取值范圍為1～0。

(4)模型啞變量的設計

本研究總共設計了10個啞變量，包括M2、M3、S2、S3、U2、U3、P2、P3、A2、A3等，其中M2、S2、U2、P2及A2分別表示行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁處于水平2時為1，否則為0；M3、S3、U3、P3及A3分別表示這五個維度處于水平3時為1，否則為0。

(5)回歸模型的構建

本研究在個體水平上采用普通最小二乘回歸法(OLS)和加權最小二乘回歸法(WLS，以殘差e2的倒數為權重)進行數據分析[8]。應用STATA/SE 12.0 軟件構建多重線性回歸模型。

結 果

1.模型系數

本研究采用OLS和WLS方法在個體水平上構建了6個模型，見表1、表2。所有回歸模型的系數均具有統計學意義(P<0.05)。

2.綜合指數模型對經典狀態的預測曲線

本研究構建的模型Model 1～6見圖4、圖5。

從圖4、圖5可以看出，無論是OLS回歸模型還是WLS回歸模型，VAS、TTO、SG三種方法構建的模型評分曲線基本相似，模型產生了一致的結果。

表1 以OLS為基礎構建的模型系數估計表

表2 以WLS為基礎構建的模型系數估計表

圖4 以OLS為基礎構建的綜合指數模型對經典狀態的預測曲線

圖5 以WLS為基礎構建的綜合指數模型對經典狀態的預測曲線

3.模型兩兩之間的相關系數

Model 1～Model 6的13個預測值的兩兩之間的相關系數矩陣見表3。

表3 模型預測值兩兩之間的相關系數矩陣表

討 論

1.模型產生了一致的結果

由圖4、圖5可以看出，VAS、TTO、SG三種方法構建的模型評分曲線基本相似、走勢相同，幾乎重疊。SG評分曲線略高于VAS和TTO。Model 1～Model 6六個模型預測值之間的相關系數在0.9969～0.9999之間。

2.本研究取得相對一致的測量結果，來自以下幾個方面原因

(1)三個典型

典型樣本：普通人群具有依從性差，理解力不足等缺點，難以保證調查數據的質量。本研究采用醫學生作為樣本，因其對生命質量不同測量方法理解力高，依從性好，可以有效保證數據的質量，減少邏輯錯誤發生的可能性；典型狀態：本研究采用正交設計法(L18,2×37)選取了18個健康狀態。這些健康狀態具備了“均勻分散，齊整可比”、有代表性的特點，有利于對數據質量的控制，Sun S等人[9]的研究表明合理的健康狀態的選擇可以產生更優的效果；典型刻度軸：SG代表的是概率取值僅限于1～0之間。VAS和TTO評分取值范圍經線性變換調整為1～0～-0.3333 (-1/3)，相關研究證明調整負極值的取值范圍不僅可以減少模型的內部邏輯錯誤，而且可以避免評分過程中的“地板”效應[10]，從而保證不同方法構建的模型基本一致。

(2)三種控制

本研究采用EQ-5D-3L健康量表在計算機輔助下進行調查，控制自我評價的可接受性、數據的內部一致性、離差合理性，及時反饋數據測量的質量，修正測評不一致性，提高了信度，提高了問卷的有效率。

(3)三次測量

對一組樣本分別進行VAS、TTO和SG三次測量。每種方法測量間隔72小時的洗脫時間，可以降低三次測量之間的相互干擾。

(4)兩個消除

通過三個典型、三種控制、三次測量，可以實現兩個消除，即消除應答者的理解力差異、依從性差異，消除數據離差和負極值的不可控性。從而使得三種方法產生較為一致的結果。

3.三法擇優

SG方法只提供在一個特定健康狀態的個人偏好分數，不能很好地考慮時間維度的影響，即忽略了應答者假設處于某種健康狀態的時間長短[11]。另外，因為SG是概率取值僅限于1～0，所以SG方法對可能比死亡更差的狀態評估具有局限性。TTO方法復雜難懂，調查實施難度大，數據的質量難以保證。而VAS法更簡便易懂，容易實施調查，可以降低應答者的理解難度，能有效地反映人群的生命質量[12]。

4.結論與推論

在應答者理解力強、依從性好、測量結果實時反饋等條件下，三種生命質量測量的方法可以得出較為一致的結果。但如果在普通人群中應用，最簡便易行的方法能夠降低理解難度，保證應答者的依從性，從而保證研究數據的質量。因此，三者相比VAS方法更適合推廣應用。

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