基于秩和比法和多元聯系數法評價某醫院2012-2016年醫療質量*

田 帝 周 苑 周 典

醫療質量作為現代醫院管理的核心內容，是保障患者生命健康的基本要求，也是推動醫院持續發展的重要抓手。醫療質量涵蓋了醫院的各個科室與部門，涉及到眾多的因素和指標，如何對醫療質量進行客觀科學的評價，是提高醫療質量的前提與基礎。秩和比法和多元聯系數法是醫療質量評價中有代表性的綜合評價方法[1]。本研究篩選有代表性的指標，基于兩種方法對某綜合性三級甲等醫院2012-2016年醫療質量進行核算，通過比較兩種方法的優勢、劣勢，從不同角度反映醫院醫療質量，得到綜合性的評價結果，提出針對性的建議，為醫療質量的持續改進提供參考。

資料與方法

1.資料來源

數據來源于某醫院信息中心2012-2016年醫療工作統計報表，數據真實、可靠。在網絡文獻分析的基礎上[2-9]，結合衛生部三級甲等醫院等級評審標準實施細則，通過專家咨詢法選出4個方面共10個有代表性的綜合評價指標。醫療數量指標包括門診人次(X1)、出院人數(X2)、手術例數(X3);醫療效率指標包括病床使用率(%)(X4)、病床周轉次數(X5)、出院人均住院日(X6)、醫療質量指標包括病死率(%)(X7)；醫療費用指標包括藥占比(%)(X8)、門診者人均醫療費用(X9)、住院者人均醫藥費用(X10)。具體數據見表1。

2.研究方法

(1)秩和比法

①編秩和計算RSR值：對各年度每個指標編秩次，高優指標從小到大編秩，低優指標從大到小編秩(加括號表示秩次)。根據公式計算各年度的秩和比:

表1 某醫院2012 年-2016 年醫療質量指標情況

②確定RSR的分布，RSR的分布是指用概率單位(Probit)表達的RSR值特定的向下累計頻率。

③計算回歸方程，以累計頻率所對應的Probit值為自變量，以RSR值為因變量，計算回歸方程:

④根據RSR值對評價對象進行分檔排序。

(2)多元聯系數法

①確定最優值:設有m個評價對象 (m=5)，k個評價指標 (k=10 )，其中高優指標記為X+，低優標記為X-。按公式計算：

③對各指標的m個akm從大到小依次編秩(加括號表示秩次)。

④統計每個評價對象在每個秩次上的同一度值，秩次為1的同一度之和記為m元聯系數中的A;秩次為2的同一度之和記為m元聯系數中的B。依此類推，把每個評價對象的以上統計結果寫成m元聯系數:Um=A+Bi+Cj+Dk+ … +Xm的形式。

⑤根據多元聯系數的元數(即評價對象的個數m)確定多元聯系數中各聯系分量系數的取值，代入第④步中，計算出m個評價對象各自的聯系數值。

⑥根據m個聯系數值的大小，由大到小依次確定出m個綜合評價對象的優劣次序。

3.統計分析

數據錄入 excel中，建立數據庫，用SPSS 17.0統計軟件使用秩和比法對數據進行處理與分析，各檔RSR值比較用方差分析，檢驗水準 α=0.05。

結 果

1.秩和比法評價結果

(1)高優指標為X1、X2、X3、X4、X5，低優指標為X6、X7、X8、X9、X10。各年度不同指標的編秩結果見表2。

(2)確定RSR的分布，以及Probit值，結果見表2。

表2 RSR值的分布

*按 1-1/4n校正

(3)計算回歸方程，得到結果：

(4)根據RSR值對評價隊形進行分檔排序，按照概率單位Probit<5,56分成3檔，排序與分檔的結果見表3。

表3 RSR排序與分檔的結果

2.多元聯系數法評價結果

各年度的醫療質量五元聯系數計算式和結果由表4可得：

U2012=(1×0.08+1×0.08)+(0.9422×0.08)k+(0.7713×0.08+0.8207×0.08+0.7582×0.08+0.9172×0.08+0.8146×0.08+0.8235×0.25+0.7205×0.08)

同理可得U2013、U2014、U2015、U2016。按集對分析理論，五元聯系數聯系分量系數為i=0.667，j=0，k=-0.667，l=- 1，聯系度計算結果和排序見表5。

表4 醫療質量指標秩次以及各指標與各最優值的同一度akm

表5 某醫院2012-2016年聯系度U計算結果和排序

討 論

1.綜合評價結果分析

多元聯系數法評價結果顯示，某醫院2012-2016年醫療質量逐年上升。秩和比法評價結果將醫療質量分為3個級別，2016年是上級，2014-2015年為中級，2012-2013年為下級。除2013年、2014年評價結果不同外，兩種方法其他年份的評價結果一致。兩種方法均顯示某醫院2012-2016年醫療質量總體上呈現上升趨勢。RSR值變化趨勢以及秩和比法分檔結果與醫院實際工作運行狀況相吻合，表明秩和比法和多元聯系數法評價醫療質量可以客觀反映質量總體變化趨勢，可以作為醫院管理者評價年度或階段醫院醫療工作質量的手段。

其中秩和比法評價結果顯示某醫院醫療質量RSR值2014年優于2013年，多元聯系數法評價結果顯示某醫院醫療質量聯系度U值2013年優于2014年。造成評價結果差異的原因可能與評價指標的選取和綜合評價的計算方法有關。在實際的醫院管理工作中，醫院各科室職能任務及業務性質不同，綜合實力和建設水平存在客觀差別，每個指標的權重不同。兩種評價方案都采用秩次進行計算，多元聯系數法將權重引入評價過程，而秩和比法各評價指標間沒有差別，當評價指標對應的權重較大時,放大作用尤為明顯。本研究選出的4方面指標權重相同，但由于醫院信息中心病案管理處中途更換過一次病案管理系統，導致反應醫療質量方面的評價指標只有病死率一項，指標權重為0.25，剩余每個方面的醫療質量的評價指標都有三項，指標權重均為0.08。2014年度某醫院病死率出現波動，死亡率高達0.63%，明顯高于2013年的0.56%和2015年的0.57%。由于病死率指標權重較大，且只有多元聯系數法在評價過程中引入了權重，故可能導致兩種評價方法中2013年、2014年的評價結果出現差異。

2.綜合評價方法比較

秩和比法對評價指標的選取沒有特別的要求，在醫療質量評價中可對不同量綱的指標進行綜合評價。秩和比法通過在運算過程中將參數分析與非參數分析進行結合，使評價結果的參考價值比單純的非參數方法更高。需要注意的是當評價對象的RSR值不滿足正態分布時，最終分檔的結果會與實際情況偏差[10]。

多元聯系數是基于理想集與最劣集的多指標評估技術。把集對分析中的多元聯系數引入醫院醫療質量評價中，是對聯系數學理論和應用的發展，是對樣本優選決策的推進[11]。多元聯系數法通過對原始數據進行編秩運算，對評價指標的選取較為寬容。同時也參考了TOPSIS法中評價指標與最優值之間“距離”的概念，一定程度上減少了非參數分析對原始信息的丟失。相比TOPSIS法中計算歐氏距離的復雜繁瑣，多元聯系數法對秩次的運算使得評價過程更加簡單便捷。

本研究選取兩種非參數分析方法來對醫療質量進行綜合評價，使兩種方法結果的更有可比性。兩種方法在指標轉化為秩次時都損失了一部分原始指標值蘊藏的定量信息，對原始定量指標的信息利用不夠充分；最終得到的評價結果反映的是綜合秩次的差距，而不是各評價單位間實際的差距。秩和比法作為醫療質量綜合評價中的經典方法，已經有很多研究證明其有效性和科學性。而多元聯系數法作為一種新的綜合評價方法，雖有諸多優勢，但將其運用于醫療質量評估的有效性還缺乏大量的研究論證。本研究通過對比兩種評價方法的結果來證明多元聯系數法用于醫療質量評價的有效性，秩和比法彌補了多元聯系數法不能分檔的缺點，提高了統計分析效能，綜合后的結果能比較正確地反映醫院醫療質量,為醫院領導者經營管理、制定決策提供更加直觀科學的參考依據。

3.本研究的不足

本評價中以醫療費用作為衛生經濟學評價指標，沒有將2012-2016年物價水平、工資水平、醫保政策等影響因素納入評價；受到醫院更換病案管理系統的影響，醫療質量方面僅選取了病死率指標，院感發生率、危重患者搶救成功率等指標未納入評價；沒有考慮到患者滿意度、醫務人員滿意度等可以反映醫療質量的主觀指標。

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