兩種手術方式治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折的效果及安全性分析

彭丹，陳振中，曾凡軍

（湖北省榮軍醫院骨外科，湖北 武漢 430000）

股骨粗隆間骨折（IFF）是指股骨頸底至小粗隆段骨折，屬髖部骨折，在全身骨折中占2%[1]。2004年以色列醫生Got f ried首次提出股骨大粗隆外側壁這一新概念，Gotf ried與Palm等人又按股骨粗隆間骨折的外側壁結構是否完整分為3種類型：完整型、危險型、破壞型，其中外側壁危險型股骨粗隆間骨折類似于AO/OTA分型中的A2.2或A2.3股骨粗隆間骨折，是一種不穩定性骨折[2-4]。本院以診治的128例外側壁危險型IFF患者為研究對象，旨在探究DHS與PFNA兩種術式療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月～2016年5月在本院行手術治療的128例外側壁危險型IFF患者臨床資料，納入標準：均經X線、CT確診股骨粗隆間骨折屬外側壁危險型，AO/OTA分型是A2.2、A2.3，均耐受手術，簽訂知情同意書。排除標準：陳舊性、病理性IFF患者，骨關節結核、骨腫瘤繼發所致骨折，心肝腎并發癥者。按不同術式分兩組，觀察組64例，男女比例34∶30，年齡55～84歲，平均(62.31±5.94)歲，病程1～5 d，平均(3.24±0.45)d；對照組64例，男女比例31∶33，年齡54～82歲，平均(67.32±6.42)歲，病程2～4 d，平均(3.12±0.36)d；組間基礎資料對比差異無統計意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組均行全麻，取仰臥牽引體位。對照組行DHS內固定術：股骨粗隆外側作10～14 cm直切口，顯露近端股骨外側面，在大粗隆頂端5～6 cm處，頸干角定位器協助導針前傾15°鉆入至股骨頸中偏下方，植入頭釘于股骨頸中央；若骨折粉碎或反粗隆骨折，予鋼絲或拉力螺釘固定骨折塊，再依次在鋼板外側置入螺釘，切口縫合，負壓引流。觀察組行PFNA內固定術：股骨粗隆頂端3～4 cm處作切口，置入導針，X線確定導針入髓腔，從導針開口處擴髓至近端股骨，置入合適PFNA主釘至合適深度，導針前傾15°打入股骨頸，測量確定螺旋刀片長度，鉆頭沿導針擴大通道，敲入螺旋刀片后鎖定。遠端鎖釘于瞄準器輔助下置入后裝尾帽，切口縫合。

1.3 評價標準[5]參照Har ris髖關節功能評分標準評估髖關節功能，從功能、疼痛、畸形、活動4方面評價，總分100分，分數高，則功能好。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 21.0統計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床手術指標 觀察組手術時間、術中出血量、骨愈合時間、Har ris評分及住院時間情況均比對照組優（P＜0.05），見表1。觀察組骨折復位丟失率6.25%（4/64）比對照組21.88%（14/64）低（P＜0.05）。

表1 臨床手術指標比較(±s)Table1 Comparison of clinicalsurgical indexes(±s)

表1 臨床手術指標比較(±s)Table1 Comparison of clinicalsurgical indexes(±s)

注：組間對比，a P＜0.05

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05臨床癥狀手術時間（min）出血量（ml）骨愈合時間（d）Harris評分（分）住院時間（d）觀察組（n=64）49.71±9.25a 90.52±30.14a 118.36±18.62a 80.26±10.24a 13.54±2.64a對照組（n=64）75.26±10.24 204.32±42.16 134.62±21.43 72.33±11.02 19.63±2.56 t值14.812 4 17.566 6 4.583 2 4.217 2 13.248 5

2.2 術后并發癥情況 觀察組術后并發癥總發生率3.13%比對照組15.63%低（χ2=4.5563，P＜0.05），見表2。

表2 術后并發癥比較（n）Table 2 Comparison of postoperative complications(n)

3 討論

外側壁指的是股骨外側肌嵴以上近端股骨外側皮質，不管是頭髓釘或是髓外頂板治療股骨粗隆間骨折，均需經外側壁將螺旋刀片或拉力螺釘置入股骨頭頸中，外側壁的完整性，有利于穩固股骨粗隆間骨折的內固定[6-7]。外側壁可撐起頭頸骨塊，抵抗其內翻、旋轉，防止股骨干內移，以免螺釘切出，故外側壁的厚度、是否破裂對內固定材料的選擇具指導意義[8]。外側壁危險型股骨粗隆間骨折患者由于粉碎骨折嚴重，多牽累小粗隆，故骨折復位較難；盡管外側壁完整，但其過于薄弱，基于穩定性角度出發，選用哪種固定術治療這類骨折，臨床存在諸多爭議[9-10]。本院通過比較研究DHS與PFNA的療效，結果顯示：觀察組手術時間、術中出血量、骨愈合時間、Har ris評分、住院時間均比對照組優；觀察組骨折復位丟失率6.25%比對照組21.88%低；提示PFNA內固定術的效果更佳，可加快骨愈合，改善髖關節功能，減少骨折復位丟失，加快術后恢復。DHS內固定術是較早的一種髓外固定術式，曾經是股骨粗隆間骨折治療的金標準，螺釘加壓、螺釘拉力及套筒鋼板是DHS術式的主要三個部分，DHS術式可滑動加壓，以增加骨折端穩固，并通過加壓系統提高穩固性，有效抗擊髖部外側剪切力以及近端右股骨外側壓力[11-12]。但因為內側不具支撐物，故抵抗內側旋轉力的效果較差，且DHS術式不可防旋，易松動，需再次固定，故治療外側壁危險型骨折療效欠佳[13-14]。PFNA術式具良好抗旋轉、加壓的作用，通過一個部件即可形成抗內翻畸形、抗旋轉的新一代穩定髓內固定系統，其手術優點如下：PNFA的力臂比DHS的短，可向股骨近端外側傳遞剪切力，以保證骨折端固定的穩定與強度；手術切口小，無需過多剝離股骨近端軟組織、骨膜，減少術中出血量，縮短術時，減少組織損害；螺旋刀片設計能防止旋轉，并使骨質與刀片的合力增強，這對骨質疏松患者而言具積極意義，可加強骨質疏松患者骨質承受力；同時，還能靈活突變剪切力，擴大患側活動范圍，提高療效，促進預后[15-18]。本研究結果顯示觀察組術后并發癥總發生率比對照組15.63%低；進一步說明PFNA內固定術的安全性較高，降低術后并發癥風險。

綜上所述，與動力髖螺旋釘固定術相比，防旋股骨近端髓內釘固定術治療外側壁危險型股骨粗隆間骨折效果更佳，加快骨愈合，并發癥少，安全有效，值得推廣。

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