醫學生兒科首次病程記錄規范化書寫的技巧

周戩平+肖延風+李靜+李丹+徐爾迪

[摘 要]首次病程記錄是最能反映臨床醫師思維能力的重要醫療文件。規范化的首次病程記錄書寫是醫學生必須掌握的基本臨床技能，也一直是兒科臨床實踐教學中的重點和難點。熟悉結構特點、遵守書寫規范、避免常見問題并掌握書寫技巧是提高醫學生兒科首次病程記錄書寫能力的重要保障。

[關鍵詞]首次病程記錄；醫療文書；兒科；醫學生；實踐教學

[中圖分類號] G64 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2018）01-0008-03

兒科首次病程記錄是指患兒入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，其內容包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃等。兒科首次病程記錄的規范化書寫是我國兒科疾病診治中必須嚴格遵守的重要醫療核心制度；是兒科實踐教學環節中基礎理論與基本技能訓練的重要內容；是要求所有臨床醫學生必須掌握的最基本的技能。但是，隨著電子化病歷在我國各醫療機構的廣泛推廣，臨床醫學生書寫兒科首次病程記錄的能力和水平并未顯著提高，甚至出現了一定程度的下降，影響到其臨床思維能力的提高[1][2][3]。我們教研室在實踐教學環節中有針對性地開展了以臨床思維能力提高為核心的 “雙基”、“多能”訓練[4][5]，分析和解決實習階段醫學生在醫療文件書寫中存在的問題，對兒科首次病程記錄規范性書寫的注意事項和技巧進行總結。

一、兒科首次病程的內容與基本要求

從首次病程的結構和內容來看，首次病程有約定俗成的書寫格式和基本要求。按照書寫順序，兒科首次病程記錄的內容包括：患兒姓名、性別、年齡、代主訴、病史梗概（包括現病史、既往史、個人史及家族史）、輔助檢查、診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃、病情溝通交流等部分。在這些內容中，診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃是首次病程的核心內容，也是接診醫師在分析患兒病情、診斷疾病及安排臨床診療措施過程中臨床思維能力的最直接體現。兒科首次病程記錄書寫的基本要求包括及時、規范和重點突出。及時是指完成時間必須限定在患兒入院后的8小時內，對危重急癥患兒通常需要隨即完成首次病程記錄書；規范主要指書寫與行文格式要符合常規和約定俗成的習慣，比如各部分的書寫次序不能顛倒；重點突出，主要強調對首次病程中診斷依據、鑒別診斷及診療計劃等反映臨床思維能力部分的表述、分析與判斷，而不要把過多的筆墨和精力花費在其他部分。

二、兒科首次病程書寫中的常見問題

（一）重點部分不突出

兒科首次病程記錄的重點部分主要包括診斷依據、鑒別診斷及診療計劃，是對患兒疾病初步診斷和最初處理的集中體現，是臨床診治工作以醫療文書形式反映的最核心部分，是首次病程中最應該認真對待、仔細分析并詳細闡述的部分。而一些醫學生由于思想上不重視或臨床知識不足，在寫這些內容時覺得難度較大，不知如何闡述；還有一些醫學生在首次病程書寫時舍本逐末、詳略失當，將大量的筆墨用在對現病史平鋪直敘的描述上，使首次病程記錄呈現出“陳述病史多分析病情少、表述問題多探究原因少、敘述措施多明白目的少”的現象，這樣的首次病程記錄的重點不突出，顯得呆板枯燥、索然無味。

（二）診斷依據不充分

正確的診斷是有針對性治療的重要前提，也是醫患雙方關注的主要焦點。疾病的診斷依據都有主要規律可循，一般要依據易患因素（如年齡、性別、周圍環境、季節氣溫、生長地域等）、誘發原因（如感染、受涼、勞累、積食、精神緊張、親情分離、管教不當、遭受欺凌等）、主要癥狀、病理性體征、異常輔助檢查結果、既往治療方案的療效等方面。有些醫學生問診、查體不仔細，對外院的檢查結果和診療經過等具體情況探究不夠，在寫診斷依據時蜻蜓點水、寥寥數筆；有的醫學生寫的首次病程邏輯性較差，癥狀沒寫完，又談輔助檢查，輔助檢查沒厘清，再返回來寫癥狀，東一句西一條沒有頭緒，顯得顛倒混雜、凌亂無序。

（三）鑒別診斷不貼切

鑒別診斷是防止誤診的重要保障。尋找表現近似病證之間的不同特點是快速、清晰鑒別疾病的關鍵性方法。醫學生在寫鑒別診斷時容易陷入如下誤區：鑒別病種不恰當，各疾病特點之間的差異明顯，稍有醫學常識的人都能予以區分，根本不需要進行鑒別或者鑒別在臨床上沒有意義；鑒別點尋找不準確，大段文字描述疾病的相似點，而對關鍵性的區別點挖掘不夠，表述含混不清；鑒別點不明確，像教科書一樣平鋪直敘地寫鑒別疾病的特點，相同的、不同的特點全都寫出來，不加甄別，更不和患兒具體情況結合。

（四）診療計劃不具體

診療計劃是在診斷基礎上行將實施的治療或檢查方案。診療計劃中要詳細闡述治療措施的針對性以及檢查方案的必要性。而許多醫學生常常只敘述要用某某藥物，要做某某檢查，而對給予這些診治方案的原因、依據、指征、合理性等闡述不清。比如應用抗細菌藥物，對應用指征（感染的性質和嚴重程度）、抗菌譜（陽性菌抑或陰性菌、球菌抑或桿菌、敏感菌抑或耐藥菌）分析不夠；比如查血常規，到底是了解感染程度（白細胞計數及中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞比例）、貧血程度（血紅蛋白數值）還是過敏反應（嗜酸粒細胞比例）、出血原因（血小板計數）等交代不清。

三、兒科首次病程書寫中的注意事項及表述技巧

綜合首次病程各部分的重要性、表述難度以及發生紕漏情況的幾率，重點闡述病情小結、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃、病情評估與溝通交流等內容的注意事項和書寫技巧。

（一）病情小結

病情小結是指用簡略的語言和較小的篇幅言簡意賅地陳述患兒的病情演進、診治經過、體格檢查及輔助化驗等病歷信息。病情小結書寫時要精練，不要再完全重復現病史中的所有內容，應該抽提出起病、病情變化、診治經過、體格檢查及輔助化驗中的重點環節，用言簡意賅的語言表述出來。病情演進只需要勾勒出主要癥狀或體征的時序性變化特點即可，不需要像入院記錄那樣對主要癥狀或體征再進行詳細描述。診治經過只關注最主要的用藥或治療方案即可，一般不再詳細敘述各種藥物的詳細劑量及具體用藥方法。比如患兒罹患急性上呼吸道感染感染，除了主要癥狀是發熱外還包括乏力、不適、頭痛、肌肉酸痛、臍周痛等臨床表現，應用了多種藥物治療，在書寫病情梗概時主要描述發熱的特點和抗感染（抗病毒和/或抗細菌）用藥即可，而不必對次要的伴隨表現及非對因治療的對癥、支持處理用藥一一描述。體格檢查一般重點記錄生命體征、病理性體征及具有鑒別意義的重要陰性體征。輔助化驗一般只列舉和疾病關聯緊密的具有陽性發現的輔助檢查項目。比如一個川崎病患兒的病情小結：“患兒李某軒，男，1歲5月齡，以‘發熱10天，加重伴口唇皸裂3天之代主訴入院，10天前受涼后出現發熱，最高體溫40℃，時間持續，無晝夜規律，應用‘布洛芬退熱效果不佳，全身散在紅色斑丘疹，當地按‘急性扁桃體炎靜脈輸注‘頭孢曲松鈉（每天80mg/kg）4天，發熱無緩解。3天前出現口唇干紅及皸裂表現，同時伴有兩球結膜充血發紅。門診以‘川崎病？收住。發病以來，精神、食納可，夜休稍差，二便同前。患兒既往史、個人史及家族史無特殊可記。入院查體：體溫38.7℃，脈搏132次/分，呼吸38次/分，血壓85/59mmHg，體重13千克。神志清，精神煩躁。急性熱病容，全身散在暗紅色類圓形斑丘疹，直徑0.1-0.5cm不等。雙球結膜充血。左頸前可捫及一3.5×2×1.5cm大小的淋巴結，質中，表面光滑，可推移，無觸痛。口唇干紅、皸裂，伴有新鮮及陳舊性血痂。舌乳頭突起呈草莓狀，咽紅，雙扁桃體Ⅰ°腫大。雙手腫脹，按握有堅實感。心、肺、腹部及神經系統查體無病理性體征。外院血常規提示血小板計數顯著增高（542×109/L），心臟B超提示冠脈內壁毛糙、管徑擴張增寬”。endprint

（二）診斷依據

證據越充分越有利于疾病的確診，在書寫時應仔細從易患因素、誘因、癥狀、體征、輔助檢查、既往治療方案等方面搜集有利證據。為避免項目遺漏及內容混亂，書寫時也應按上述順序進行。如果患兒“家族中Ⅰ級親屬有過敏性鼻炎或哮喘病史，嬰兒期有明顯的濕疹病史，既往反復出現喘息多次，多在上呼吸道感染后誘發出現，本次又出現喘息的癥狀，體格檢查兩肺可聞及喘鳴音，輔助檢查肺功能提示明顯的小氣道阻塞性損害”，那么“支氣管哮喘”的臨床診斷則能確定。如果主要診斷較多，應分別按上述的邏輯順序列舉出診斷依據。比如該舉例患者還合并有“急性支氣管肺炎”，則“前驅上呼吸道感染病史、咳嗽癥狀、兩肺性質固定細濕啰音的體征以及X線胸片兩肺斑片狀滲出影的輔助檢查”等可以明確診斷。再比如上例“李某軒”診斷為“川崎病”，其診斷依據可以進行如下表述：1.患兒為男性嬰幼兒，為川崎病易發人群；2.患兒以發熱為主要癥狀，持續超過5天，抗感染治療無效；3.患兒體征以皮疹（紅色斑丘疹）、球結膜充血、淋巴結腫大、口唇皸裂、草莓舌及指端腫脹為主要特點；4.輔助檢查血常規提示血小板計數顯著增高，心臟B超提示冠脈受損。結合上述依據，川崎病可以明確診斷。

（三）鑒別診斷

鑒別診斷是以患兒的主要臨床癥狀和體征為核心，結合患兒年齡、性別、季節、地域、既往史、生長發育史、預防接種史、家族史、診治經過及已有的輔助檢查結果等各種臨床資料，將所診斷疾病與其他臨床表現類似的疾病進行區別的過程。比如，主要體征都是水腫，急性腎炎的水腫部位主要在皮膚疏松菲薄的眼瞼，而腎病綜合征的水腫則出現在身體低垂部位的下肢。再比如嬰兒期幾乎不發生腸道寄生蟲病；女性患兒發生肌營養不良的可能性較小；夏秋季一般不發生輪狀病毒性腸炎；生長發育基本正常的常排除遺傳代謝性疾病。鑒別診斷書寫時要注意如下幾點：1.要與臨床表現類似的病種鑒別，臨床特點差異迥然的病種間沒有鑒別的意義。比如上例診斷為“川崎病”的“李某軒”，其鑒別診斷的主要病種應包括具有發熱、皮疹及淋巴結腫大表現的疾患，如滲出性多形性紅斑、幼年特發性關節炎全身型、猩紅熱、麻疹、急性淋巴結炎、急性上呼吸道感染等；2.要緊密結合患兒的實際情況，不要紙上談兵地表述鑒別病種的臨床特點，但不與患兒的實際情況結合；3.所列舉的鑒別點必須是患者就診時已經存在的，而不能把患兒尚未發生的臨床表現、尚未開列的化驗檢查及尚未進行的診治措施作為鑒別點。如猩紅熱與川崎病鑒別時，患兒尚未出現指端脫皮表現，那么“指端脫皮”就不能成為鑒別點；節段性肺炎與支氣管異物鑒別時，如果沒有進行胸部透視，則“縱膈擺動”就不能成為鑒別點。

（四）診療計劃

診療計劃是醫師結合患兒具體病情提出的有針對性的治療和檢查方案及措施。在制定診療計劃時應該注意以下幾點。1.診療計劃實施的步驟要遵循疾病“輕、重、緩、急”的處理原則。比如患兒罹患維生素D缺乏性佝僂病，因為血鈣水平顯著低下而出現驚厥持續發作，那么處理及用藥的次序應該是首先保持呼吸道通暢、吸氧，維持生命體征穩定，迅速應用止驚藥物終止驚厥發作；其次快速靜脈輸注鈣劑，糾正低鈣血癥；最后病情平穩后補充維生素D。2.診療措施要有充分依據，針對性要強。比如患兒罹患傳染性單核細胞增多癥，行“外周血涂片”的目的是“了解有無異形淋巴細胞及其比例”；懷疑嬰兒“化膿性腦膜炎”（其病原常為革蘭氏陰性桿菌），應用“頭孢曲松鈉”的原因不僅是因為該藥“抗菌譜覆蓋常見革蘭氏陰性桿菌”，而且“能夠穿過血腦屏障”。3.主要用藥及檢查要具體，不能泛泛而談。比如患兒罹患癲癇持續狀態，選用的藥物名稱、劑量大小、給藥途徑、用藥頻次等都要明確標識，不能籠統地敘述“用某某藥止驚治療”；比如查找細菌感染的病原，培養物種類（血、痰、尿、糞、腦脊液、骨髓等）、細菌培養的類型（普通培養或低滲性培養）、培養次數、取材時注意事項（如抽血的時機以發熱體溫最高時為宜）等應該敘述清楚。

（五）病情評估與溝通交流

病情評估是醫師對患兒病情嚴重程度、病變發展速度、疾病預后轉歸以及診治困難因素等方面的總體認識和分析預判。病情評估要切合患兒實際病情，對一般性常見疾病不能隨意夸大其危害；對病情危重、發展變化方向不明確的疾病要提高警惕，隨時評估。對病情復雜、診斷困難或存在治療矛盾的病例，要客觀指出問題所在。比如懷疑患兒罹患“顱內感染”，雖然在抗感染用藥前進行“腰椎穿刺”檢查十分重要，但結合患兒病情暫不能進行該操作，不能操作的原因（如“患兒病情危重，高熱不退、抽搐頻繁、顱內壓較高，呼吸、脈搏等生命體征不穩定”）及強行操作的可能后果（如“腦疝形成，心跳呼吸停止”）要明確表述。病情溝通交流主要針對患兒家長，要記錄同家長關于疾病診斷、檢查、治療、預后等方面的交流內容及家長的意見和配合程度。病情溝通交流也針對值班的醫護人員，要明確告知病情的觀察重點以及病情惡化后針對性處理建議等。比如：“患兒診斷為重癥肺炎，存在Ⅱ型呼衰，呼吸、心跳隨時驟停的風險較大。注意密切觀察患兒呼吸、心率、血氧飽和度等指標變化，動態檢查動脈血氣，必要時應用呼吸機進行人工輔助通氣”。

總之，首次病程記錄在兒科病歷資料中處于十分重要的地位，高質量的首次病程記錄是兒科醫師具有科學化臨床思維能力和人文化醫患溝通能力的重要體現。醫學生在書寫首次病程記錄時要熟悉其結構特點，努力避免常見問題并掌握一定的書寫技巧，通過不斷地專業知識積累和實際病例訓練，努力夯實這一臨床基本功。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 吳華.電子病歷在臨床應用中的關鍵性問題[J].繼續醫學教育，2016（1）：94-95.

[2] 呂琳.現階段電子病歷問題的探討及改革[J].電腦知識與技術，2016（12）：298-299.

[3] 馮海曉，姚亮，胡笳，等.電子病歷在眼科臨床教學中的弊端及對應措施[J].西北醫學教育，2016（2）：323-324.

[4] 王玲，黃紹平，肖延風，等.“雙基多能”臨床實習培養模式在兒科臨床實習中的運用[J].西北醫學教育，2015（4）： 717-719.

[5] 周戩平，肖延風，徐爾迪，等.教學醫院兒科實習醫師質詢式晨交班模式的構建與體會[J].教育教學論壇，2016（32）：214-215.

[責任編輯：陳 明]endprint