舒筋活血湯聯合中醫康復治療對踝關節手術患者關節功能恢復的影響

孫 杰

(上海市浦東新區人民醫院，上海 201200)

踝關節骨折是骨科常見損傷之一，多與間接暴力有關，表現為踝部疼痛、腫脹、踝關節畸形、踝部壓痛，伴有骨擦音等，嚴重影響患者的生活質量。目前西醫對于踝關節骨折治療方法包括保守治療和手術治療，前者采用加壓包扎、冰敷等處理，治療時間長，關節功能恢復較慢。手術是治療踝關節骨折的常見方式，有利于清除踝關節腔內血腫和碎骨片，減少后遺癥出現。由于踝關節解剖結構復雜，術后易引起軟組織損傷，加上長期制動，導致一系列并發癥發生，如肌肉粘連、關節疼痛、僵硬等，增加患者痛苦，延長康復時間。祖國醫學認為踝關節骨折屬于“筋傷”范疇，與氣滯血瘀有關，受外力損傷后血脈經絡不通，血氣運行不暢，不通則痛[1]。近年來，中醫對踝關節骨折病因病機、治療方法研究不斷深入，其臨床價值得到了肯定。2015年3月—2016年3月筆者觀察了舒筋活血湯聯合中醫康復方法對踝關節骨折術后患者療效的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院上述時期收治的踝關節骨折患者72例，西醫診斷標準參照《實用骨科學》[2]中踝關節骨折診斷標準：有明顯的外傷史；踝關節疼痛、腫脹、畸形、骨擦感等；經CT或X射線檢查可見內外后踝骨皮質連續性、完整性改變，踝關節畸形，間隙增大或變小，確診為踝關節骨折。中醫診斷標準參照《中醫內科病證診斷療效標準》[3]對踝關節骨折的規定，辨證為氣滯血瘀型：關節劇烈疼痛，瘀腫明顯，活動功能障礙，舌質淡紅，苔薄白，脈弦澀。患者均為閉合踝關節骨折，皮膚條件良好，無潰破，均接受切開復位內固定手術治療。排除病理骨折、開放骨折者；合并重要臟器功能嚴重不全者；手術禁忌證、無法耐受手術者；過敏體質、精神異常、惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期婦女；出現嚴重不良反應或不良事件者；依從性低，不愿意參加此研究者。隨機分為2組：觀察組36例，男24例，女12例；年齡24～59(41.28±2.31)歲；骨折原因：交通事故傷16例，高處墜落傷13例，扭傷7例；旋前外展型6例，旋后外旋型21例，旋后內收型9例。對照組36例，男23例，女13例；年齡25～58(41.27±2.30)歲；骨折原因：交通事故傷15例，高處墜落傷14例，扭傷7例；旋前外展型5例，旋后外旋型22例，旋后內收型9例。2組年齡、性別、骨折原因、分型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 術后1～4d給予常規康復訓練，指導患者進行跖趾、趾間關節屈伸活動，在患者耐受情況下最大限度屈伸踝關節，禁止踝關節內外翻和旋轉，每次10～15min，每日3次；術后2周，逐漸增大活動力度和角度，進行踝關節內外翻活動，每次15min，每日2次；術后4周，患肢無明顯癥狀，指導患者進行站立、行走等訓練；術后5周，指導患者進行負重活動和抗阻力踝關節運動。

1.2.2 觀察組 術后給予舒筋活血湯聯合中醫康復治療。舒筋活血湯方劑組成：伸筋草、透骨草、骨碎補、桑寄生、牛膝各15g，五加皮、歸尾、紅花、木瓜、秦艽各9g。煎煮過濾藥渣，藥液2 000mL倒入盆中，下肢置于支架上，對踝關節進行熏蒸，用毛巾覆蓋保溫，不定時變換姿勢避免燙傷。藥液溫度降至40 ℃左右時，將患肢關節浸泡，無菌紗布蘸取藥液熱敷，熏洗結束后指導患者進行屈伸關節鍛煉。每次熏洗30min，每日2次，藥物可反復煎煮2次。1周為1個療程，持續治療2個療程。中醫康復治療包括針灸治療和推拿治療：①針灸治療，協助患者取仰臥位，患側選擇壓痛點穴位，根據左右對稱穴位、上下左右交叉對應方法選擇商丘、中封、太溪、神門、大陵、太淵等，采用平補平瀉手法，局部瘀血嚴重者采用捻轉瀉法，留針20min，每日針灸1次。②推拿治療，包括屈伸、旋轉、整理及放松手法。屈伸手法主要對踝關節進行內翻、背伸、跖屈、外翻等，完成4個方向為1次，根據患者情況適當增加活動5°～10°，維持5～10s，每10次為1組，每日2次。在屈伸手法上增加旋轉，右手握住足背，左手握住踝關節近端，進行回旋、搖晃等，適當增加活動5°～10°。整理手法是采用揉法對小腿前側、后側進行揉捏、推壓、撫摩3次。放松手法是根據經絡方向，平推小腿下段20次，從患足足背到踝關節達到小腿，沿著跟腱兩側平推20次。

1.3 觀察指標 中醫主要癥狀積分：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，在治療前、治療后2周進行癥狀評分，包括關節疼痛、關節腫脹、關節紅熱、關節壓痛、活動障礙等，0分為無癥狀，1分為輕度癥狀，2分為中度癥狀，3分為重度癥狀。 足趾甲襞微循環(FNM)：在治療前、治療2個療程后，采用微循環顯微鏡觀察足趾甲襞毛細血管襻數、管襻長度、直徑。 在術后3個月、6個月復診，統計2組患者Baird-jackson評分和AOFAS踝-后足評分系統評分，評分范圍0～100分，分值越高，表明踝關節功能恢復越好。 應用踝關節功能量表評定術后3個月療效，優：踝關節活動恢復正常，評分96～100分；良：踝關節活動基本恢復正常，或屈伸活動受限在15°內，評分90～96分；可：踝關節活動受限在30°內，活動后偶有疼痛，評分80～90分；差：踝關節活動受限30°以上，疼痛明顯，評分≤80分。優良率=優+良。

2 結 果

2.1 2組治療前后中醫臨床證候評分比較 治療前，2組中醫臨床證候評分比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療2周后，觀察組各項評分均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫臨床證候評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后FNM指標比較 治療結束后2組血管襻數目、輸入枝長度、輸出枝長度、管襻頂直徑均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組各指標均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后FNM指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組術后3個月、6個月Baird、AOFAS評分比較 術后隨訪3個月、6個月，觀察組患者Baird、AOFAS評分均高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 2組臨床療效比較 觀察組治療優良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組術后3，6個月Baird、AOFAS評分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

踝關節為人體承重關節，解剖結構復雜，周圍軟組織薄，覆蓋骨骼少，一旦發生骨折、損傷，不僅引起骨結構破壞，同時伴有韌帶、軟組織損傷，表現為關節腫脹、壓痛、功能受限、生活活動能力降低等，及時治療和處理可減少組織壞死發生。目前踝關節骨折手術技術已經很成熟，手術目的在于達到關節面解剖復位、韌帶修復目的，建立關節穩定性，從而恢復踝關節正常功能[5]。對于踝關節骨折患者來講，手術僅僅是治療的開始，更多在于術后功能恢復。踝關節手術后存在軟組織血供受阻、微循環不暢等情況，加上術后長期制動，導致一系列并發癥，如微循環障礙、肌腱粘連、關節結構異常等，延長恢復時間，加重患者痛苦[6]。劉麗等[7]認為踝關節骨折手術后早期進行康復訓練，有利于改善Kofoed踝關節評分，加快關節功能恢復速度。

傳統康復訓練治療主要通過自身運動方式進行康復訓練，恢復踝關節功能，改善生活質量。但常規康復治療整體效果欠佳，在促進踝關節功能恢復方面優越性較差。西醫認為踝關節骨折后發生局部炎癥反應，導致組織滲出，短期內無法完全吸收滲出液，形成腫脹，引起微循環障礙[8]。張全順[9]認為若能在內固定堅強情況下進行關節運動，有利于改善和促進血液、淋巴循環恢復，減緩肌肉萎縮，建立新生微循環，刺激骨折端骨質生長。中醫學歷史悠久，蘊藏著多種促進骨折術后康復方法，在四肢關節損傷后功能康復方面具有一定的優勢。劉明松[10]研究表明，對踝關節骨折手術患者在常規康復訓練基礎上，給予傷科熏洗湯治療，有利于改善減輕患者疼痛，減少并發癥的發生，對踝關節功能康復起到積極作用。

中醫學認為骨折后骨斷筋傷，經脈受損，氣滯血瘀，肌肉、筋骨失養，風寒濕熱入侵，久之肌萎筋縮，骨關節凝滯粘連，活動受限。中藥熏洗是一種常見的中醫外治法，具有祛風除濕、溫經散寒、行氣活血之功效。五臟六腑與形體肌膚由經絡相連，中醫熏洗通過蒸氣熏蒸、藥液浸泡等，局部皮溫上升，借助經絡循環深入臟腑，疏通經絡、調和氣血[11]。同時，溫熱作用刺激病變部位，經體表皮膚感知，糾正臟腑、氣血、陰陽盛衰，達到防治疾病的目的。現代醫學表明，中藥熏洗以熱源作為介質，將熱傳遞給機體，中藥中有效成分以離子狀態滲透入皮膚，擴張局部微小血管，促進血液循環，加快血腫消散；降低神經興奮性，增強閾值；增強單核巨噬細胞功能，提高機體抵抗力。熏洗時可開放皮膚毛孔，加快表皮微循環，利于藥物吸收。武志清等[12]研究表明，舒筋活血洗劑聯合康復訓練有利于提高踝關節骨折手術患者血氧飽和度，改善患肢微循環。舒筋活血湯熏洗具有活血化瘀止痛、祛風除濕、補腎強骨之功效?，F代藥理研究表明，伸筋草具有較強的抗炎、鎮痛之功效；骨碎補可降低血漿黏度，抑制血小板聚集，同時可促進骨細胞增生；紅花具有擴張血管、抗炎鎮痛的作用；五加皮具有抗炎、鎮痛、鎮靜的作用[13]。

中醫康復治療方法較多，其中針灸可改善組織營養，增強血液循環，達到止痛的效果。推拿是一種十分古老的醫術和保健方法，可促進氣血暢通，活血消腫；改善關節活動度，松解粘連；糾正關節錯縫，滑利關節[14]。方展永[15]研究表明，中醫正骨松解手法可提高踝部損傷患者治療效果，減輕肌肉痙攣，加快踝部功能恢復速度。孟佳珩等[16]研究表明，對踝關節損傷患者實施中藥熏洗、針灸、推拿等治療，臨床有效率高達92.00%。本研究中觀察組優良率為91.67%，同時觀察組中醫證候評分低于對照組，術后Baird、AOFAS評分高于對照組，提示舒筋活血湯熏洗聯合中醫康復治療可達到消腫止痛、通經活絡的效果。

指、趾甲襞有著特殊的微循環區域，甲襞皮膚薄，微血管及周圍組織比較清晰，反應十分敏感，是常用的觀測部位。微循環障礙患者表現為毛細血管管襻數目減少，管徑變小，長度縮短，血流減慢。通過舒筋活血湯聯合中醫康復治療后，FNM指標明顯改善，提示中醫治療踝關節骨折手術患者可促進皮膚微循環，減輕關節腫脹、壓痛、紅熱等癥狀。

綜上所述，舒筋活血湯熏洗聯合中醫康復治療有利于提高踝關節手術患者治療效果，改善局部微循環，減輕臨床癥狀，促進關節功能恢復。

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