沈陽市增補葉酸預防神經管缺陷項目運行情況

于君 楊柳 魏若婷

出生缺陷或先天異常是指胚胎或胎兒在發育過程中所發生的結構或功能的異常，其已經成為全球許多國家和地區嬰兒死亡的主要原因。我國為出生缺陷的高發國家，2015年全國64個監測區縣的人群出生缺陷檢出率為198.67/萬，城市高于農村，東部高于中西部地區[1]。2000年神經管缺陷位居出生缺陷的第三位，發生率為11.96/萬；2010年位居出生缺陷第五位，發生率為5.74/萬；2014年神經管缺陷已退出前五位[2]。為加強出生缺陷干預工作，降低神經管缺陷的發生率，2009年國家將“增補葉酸預防神經管缺陷項目”列入重大公共衛生服務項目之中，在我國農村地區為育齡婦女免費提供葉酸增補劑，2016年“項目”運行至今已有6年，取得良好效果。沈陽市開展“增補葉酸預防神經管缺陷項目”運行情況如下。

1 對象和方法

1.1 對象 為2010—2016年沈陽市農村人口中準備懷孕的育齡婦女，包括流動人口。

1.2 資料來源 沈陽市13個區縣婦幼保健機構上報的2010—2016年增補葉酸預防神經管缺陷季度統計表。

1.3 方法

1.3.1 領導重視，落實項目 沈陽市衛生局與計生、財政、社會媒體等橫向協調，負責全市項目組織、協調與管理，制訂了項目實施方案，定期進行項目工作督導，保證了項目實施的進度和質量。各市和區縣衛生行政部門制定具體實施方案，負責本轄區項目組織實施、管理和監督指導。各級婦幼保健機構指定專人負責項目工作，協助衛生行政部門做好項目實施和管理，做好包括健康教育、人員培訓、藥品管理和發放、信息收集、整理、上報和檢查指導等工作。

1.3.2 層層把關，保障經費 衛生局負責制定葉酸年度需求計劃并按時報省衛生廳。葉酸下撥后，沈陽市按照數量分配到區縣，區縣再下撥到鄉鎮衛生院，層層請領有簽字，管理嚴格，賬目清楚。各區縣保障項目人員的工資等經費，實行項目管理，?？顚Ｓ茫挥糜谄渌С?。

1.3.3 大力宣傳，做好科普 各區縣衛生局根據項目實施方案，組織本地區婚前保健、孕前保健、孕期保健服務等相關醫療保健專業技術人員培訓，了解目標人群服用小劑量葉酸預防胎兒神經管缺陷的意義、具體服用方法及實施方案進行學習，提供正確的咨詢和指導，提高目標人群相關知識知曉率、服用率和依從率，為落實方案打下良好的基礎。借助媒體，通過電視、廣播、宣傳冊、宣傳板、組織人員開展專項主題活動、孕婦學校、微信平臺等渠道與形式進行宣傳，使廣大育齡婦女了解項目的意義。

1.3.4 認真調查，發放葉酸 沈陽市將葉酸下發到13個區縣一級婦幼保健網，農村婦女主任了解本村育齡婦女的婚育狀況，登記本村準備懷孕婦女信息，確定增補葉酸發放對象。入戶告知增補葉酸的目的、意義、用量等內容，發放宣傳單，在首次發放藥品時簽訂項目知情同意書。每月隨訪一次，督促婦女按時服用葉酸。葉酸的發放路徑：沈陽市計劃生育委員會→13個區縣計劃生育委員會→鄉鎮(街道)衛生院(防保站)→村衛生室(村醫或保健員)。

1.3.5 整理信息，及時上報 村醫負責最基礎的領取葉酸的婦女進行登記，記錄領取葉酸的時間、數量、服用情況以及婦女相關信息，每月將葉酸發放和服用信息進行收集、整理，上報到鄉鎮(街道)衛生院(防保站)，鄉鎮按季度統計并匯總上報本轄區婦幼機構，市婦幼機構每季度匯總數據信息后上報省級婦幼保健機構。每級項目負責機構安排專人負責項目數據的管理，做到收集數據、認真審核、按時上報、發現問題及時反饋，保證數據真實、有效、及時，使項目實實在在得到落實。

2 結果

2.1 增補葉酸知識知曉率較高 在調查人群中，知道葉酸可以預防神經管缺陷，且知道在懷孕前3個月開始服用的人數為增補葉酸知識知曉。通過問卷形式調查葉酸服用知識結果來看，調查知曉率均＞90%。由于我市衛生行政部門重視，項目開始宣傳力度較大，宣傳覆蓋面各區縣達到100%。另外，育齡婦女對保健知識渴求，有意愿接受新知識。由于對優生的渴望，本方法預防神經管畸形效果明確，方法簡單，而且免費發放，使育齡婦女更加容易接受。見表1。

2.2 葉酸服用率呈現上升趨勢 由2010年的70%上升到2016年的97%。2010年是方案開始實施的第1年，由于方案開始實施，有的婦女對此項目效果不知曉；農村婦女存在意識偏見，認為是藥三分毒，孕期拒絕口服藥物。因而，葉酸服用率較低。多年來，我市通過多種形式與手段進行大力宣傳，使廣大育齡婦女對項目加深認識，認知到服用葉酸的好處，從被動接受到主動接受，服用率逐年上升。見表1。

2.3 新增葉酸服用依從率呈平穩上升趨勢 本年度新增孕中期孕婦中，懷孕前服用小劑量葉酸，從開始服用至懷孕前3個月的天數中，服用天數占≥80%的人數為葉酸服用依從人數。依從率由2010年的82%上升到2016年的88%，達到90%左右?；鶎影l放葉酸人員對育齡婦女做好宣傳教育的同時，定期到家中隨訪，督促按要求服用葉酸，達到全程服用、每日足量服用。農村婦女文化水平相對較低，接受能力差，對新事物、新知識接受較慢，因此基層人員加強隨訪，上門督促是提高葉酸服用依從率的關鍵。見表1。

3 討論

3.1 增補葉酸的重要性 葉酸是一種不耐熱、低分子量的水溶性B族維生素，人體不能合成，以肝臟、綠葉蔬菜、豆類、水果等食物中含量最為豐富。葉酸遇光、熱極易被破壞，天然食物中的葉酸在烹調時易被破壞，盡管食物中葉酸含量豐富，人們很難從一般的食物中攝取到足夠的葉酸。孕期特殊的生理需求導致孕婦對葉酸的需求量約為正常人的2～3倍。大量研究表明，育齡婦女在孕前和孕早期體內缺乏葉酸，會導致胎兒發生神經管缺陷的風險增加。孕前期及孕期適量服用葉酸補充劑以及增加膳食中葉酸的攝入量，將有助于降低早產等不良妊娠結局的發生風險[3]。孕婦體內的葉酸水平低于正常個體，會因產生低出生體重的胎兒而損害胎兒的生長。另外，還有流產、胎兒畸形和胎盤早剝等高發病率的風險。孕婦在妊娠前和妊娠期補充適量的葉酸可降低出生缺陷、不良妊娠等的發生概率[4]。梁燕等[5]通過小鼠實驗首次在細胞水平發現葉酸缺乏在早期可抑制胚胎干細胞的增殖，引起細胞特異性凋亡。我國推薦孕婦每日膳食中葉酸供給量為0.8 mg，特別是在妊娠前3個月。妊娠早期葉酸缺乏，容易發生胎兒神經管畸形[6]。最常見的是無腦畸形、脊柱裂和腦膨出，補充葉酸能降低神經管缺陷或其他畸形的發生風險。神經管的閉合發生在胚胎發育的3～4周，葉酸缺乏可能導致神經管未能閉合從而出現以脊柱裂和無腦兒為主的神經管畸形。為了預防神經管畸形，葉酸的補充應該在孕前進行，通常補充葉酸4周后體內的葉酸缺乏狀態才能得以糾正，所以補充葉酸建議在孕前3個月開始，應在孕前≥1個月開始才能達到理想的效果[7]。

表1 沈陽市2010—2016年農村育齡婦女增補葉酸情況

國家將“增補葉酸預防神經管缺陷項目”列入重大公共衛生服務項目，由中央財政直接撥款，為我國農村地區育齡婦女免費增補葉酸，體現了國家對廣大婦女兒童的關愛，目的是提高出生人口素質，功在當代，利在千秋。廣大育齡婦女孕前期補充葉酸是項目落實的關鍵。因此，基層醫生應掌握本轄區的育齡婦女情況，可以及時對育齡婦女補充葉酸，使葉酸在體內達到理想水平，育齡婦女在孕前將身體調整為最佳狀態，為孕育做好準備。

3.2 存在問題及今后措施

3.2.1 加強基層建設，落實好重大項目 本項目中葉酸發放工作落實在農村最基層。在基層公共衛生體系中農村鄉鎮衛生院或村醫是落實公共衛生服務職能的主要載體，肩負著主要的醫療、保健等基礎工作。我市部分農村鄉鎮醫院衛生條件差，專職人員配備不足，宣傳經費不足，交通通信條件落后，在一定程度上影響項目開展與落實。沈陽市應加強基層建設，按照地區人口數配備基層衛生院的設備、人員，并提高人員技術水平，以滿足轄區內廣大群眾對醫療保健服務的需求，為落實重大項目打下良好基礎。

3.2.2 加強優生知識宣傳與普及 隨著國家二孩政策的實施，高齡經產婦呈現增加趨勢，這給我們婦幼保健工作帶來機遇與挑戰。劉美玲等[8]通過對已婚育齡婦女生殖健康知識調查發現：年齡偏大、家住農村、受教育程度低、家庭經濟條件差、子女多、從事行政工作的已婚育齡婦女生殖健康知識得分低。由于農村地處偏遠，農村育齡婦女工作主要為家務或農務，接受信息的渠道少。另外，農村婦女受教育程度普遍偏低，接受能力低；經產婦年齡偏大，認為有生育經驗，主動接受醫學咨詢的意識差，以上因素導致農村育齡婦女對生殖健康知識的知曉程度偏低。為了宣傳普及增補葉酸預防神經管缺陷有關知識，使育齡婦女接受健康理念，我市婦幼保健基層機構基層人員做到入戶宣傳、反復宣傳、宣傳資料通俗易懂容易接受。今后對高危人群更要加強宣傳，使每一名育齡婦女都享受到國家的惠民政策，提高出生人口素質。

綜上所述，沈陽市應加大農村地區育齡婦女的宣教工作，針對不同群體尤其是文化水平較低的人員，開展多種形式的服用葉酸的健康教育干預措施，保證增補葉酸預防神經管缺陷項目更好落實。

[1] 國家衛生計生委婦幼健康服務司．2015年出生缺陷人群監測主要結果報告[J]．全國婦幼衛生監測及年報通訊，2017，2(75)：3．

[2] 國家衛生計生委婦幼健康服務司．2015年全國婦幼衛生三網監測主要結果分析報告摘要[J]．全國婦幼衛生監測及年報通訊，2016，4(71)：8．

[3] 邵亞雯．孕前及孕中期葉酸攝入與早產的相關性研究[J]．中國婦幼保健，2017，32(3)：575-578．

[4] 劉英華，陳瑛．葉酸代謝基因與出生缺陷和不良妊娠的關系[J]．中國優生與遺傳雜志，2012，20(8)：6-8．

[5] 梁燕，李正莉．葉酸缺乏對小鼠胚胎干細胞增殖和凋亡影響[J]．中國優生與遺傳雜志，2012，20(12)：40-42．

[6] 謝幸，茍文麗．婦產科學[M]．8版．北京：人民衛生出版社，2013：155．

[7] 熊慶，王臨虹．婦女保健學[M]．2版．北京：人民衛生出版社，2015：131．

[8] 劉美玲，張佃珍．已婚育齡婦女生殖健康知識知曉現狀及影響因素[J]．中國婦幼保健，2017，32(4)：824-826．