不同劑量螺內(nèi)酯治療難治性高血壓效果觀察

張艷

高血壓是臨床上最常見的慢性疾病之一，是心血管疾病死亡的主要原因。雖然大部分高血壓患者經(jīng)過規(guī)范的生活調(diào)整和臨床治療可以達(dá)到良好的血壓控制效果，但有研究顯示，約5%～15%的高血壓病血壓控制不達(dá)標(biāo)，稱為難治性高血壓(RH)[1]。難治性高血壓(又稱為頑固性高血壓)，是指在使用包括一種利尿劑在內(nèi)的足夠劑量的含有≥3種降壓藥物，血壓仍不能達(dá)到140/90 mmHg目標(biāo)。其中，對于糖尿病和腎臟疾病患者來說，血壓未能降至130/80 mmHg目標(biāo)；對于老年單純性收縮期高血壓患者來說，收縮壓未能達(dá)到160 mmHg目標(biāo)，也稱為頑固性高血壓[2]。難治性高血壓之所以較難控制，主要是由于患者體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性較高，因此必須在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上對該系統(tǒng)進(jìn)行一定抑制[3]。螺內(nèi)酯是臨床上已經(jīng)應(yīng)用較為成熟的利尿劑之一，是一種醛固酮的競爭性抑制劑，作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，雖然利尿作用較弱，但是對腎小管以外的醛固酮靶器官也有一定作用[4]。因此，本研究旨在探討在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用不同劑量螺內(nèi)酯對難治性高血壓的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015—2017年我院收治的難治性高血壓患者73例，診斷參照《難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)》[5]。全部患者既往采用≥3種降壓藥治療(不含螺內(nèi)酯)時(shí)間＞1個(gè)月，血壓控制不理想。其中，男41例、女32例；年齡54～71歲，平均(61.4±8.4)歲；病程1～9年，平均(4.7±3.2)年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查部門批準(zhǔn)后開展。患者入組后，隨機(jī)分為高劑量組37例和低劑量組36例。兩組患者性別、年齡、病程、既往用藥史等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療者；繼發(fā)性高血壓、白大衣高血壓或單純收縮期高血壓者；存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；合并糖尿病腎病或者原發(fā)性腎病的高血壓者；對本研究所用藥物成分(螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、非洛地平、培哚普利)不耐受者。

1.3 方法 兩組患者均針對引起血壓難以控制原因進(jìn)行干預(yù)，嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，限煙、戒酒，改善睡眠，調(diào)理情緒并進(jìn)行適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)以降低體重。兩組患者均采用利尿劑+鈣通道阻滯劑+血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑作為基礎(chǔ)治療，用藥如下：氫氯噻嗪片，口服，25 mg/d；非洛地平緩釋片，口服，5 mg/d；培哚普利片，口服，4 mg/d。低劑量組加用螺內(nèi)酯片，口服，20 mg/d；高劑量組加用螺內(nèi)酯片，口服，40 mg/d。兩組均持續(xù)治療1個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。觀察指標(biāo)包括兩組治療前后的日間和夜間的收縮壓、舒張壓和脈壓。其中，日間血壓為診室測量血壓；夜間血壓為無創(chuàng)性便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀測試的夜間平均值；脈壓由二者之間的差值計(jì)算得出[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 21.0軟件對研究所的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，全部數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的計(jì)量資料表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05。

2 結(jié)果

經(jīng)過系統(tǒng)治療后，兩組血壓均獲得理想改善，而高劑量組血壓改善效果優(yōu)于低劑量組，各觀察指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

3 討論

到目前為止，高血壓的發(fā)病仍然是一個(gè)十分復(fù)雜的問題，其病理生理機(jī)制仍受到多種因素的干擾和影響，血壓長期得不到有效控制將會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。由于我國目前高血壓患病率逐年增高，高血壓人群基數(shù)越來越大，因此難治性高血壓患病人數(shù)越來越多[7]。從防治效果來看，我國高血壓的控制率僅有6.1%，相比于美國的34%仍存在不小差距，其中難治性高血壓治療不規(guī)范、不及時(shí)也是造成高血壓防治效果不佳的一個(gè)原因[8]。生活方式、生物因素和心理因素等均在難治性高血壓的進(jìn)程中發(fā)揮一定作用，如容量負(fù)荷較大、交感神經(jīng)異常興奮、肥胖、糖尿病和長期情緒異常等。

RAAS系統(tǒng)在難治性高血壓的發(fā)病中起到重要作用。腎素又稱為血管緊張素原，可轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成血管緊張素Ⅰ，降解后產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ，然后進(jìn)一步降解為血管緊張素Ⅲ。三種血管緊張素均有生物學(xué)活性，尤其是血管緊張素Ⅱ的生物活性最強(qiáng)。血管緊張素Ⅱ在收縮血管提升血壓的同時(shí)，還可拮抗一氧化氮的血管舒張效應(yīng)，進(jìn)一步增加血壓[9]。醛固酮主要生理作用為激活交感神經(jīng)，抑制副交感神經(jīng)，促進(jìn)鈉水潴留，增加血容量。醛固酮水平增高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，加速氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管舒張和壓力感受器反射能力下降。螺內(nèi)酯是非選擇性醛固酮受體拮抗劑，可在抑制高血壓患者體內(nèi)醛固酮逃逸及胰島素抵抗的同時(shí)，改變血管平滑肌張力，減弱血管對去甲腎上腺素的加壓反應(yīng)，防止血管重塑[10]。

本研究中，我們旨在觀察不同劑量螺內(nèi)酯治療難治性高血壓的臨床效果。首先，我們給予入組病例利尿劑+鈣通道阻滯劑+血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑作為基礎(chǔ)治療，低劑量組螺內(nèi)酯為20 mg/d；高劑量組螺內(nèi)酯為40 mg/d，并以1個(gè)月作為治療時(shí)間，觀察短期血壓控制效果。結(jié)果 顯示，無論是舒張壓還是收縮壓，無論是日間還是夜間，兩組均獲得了不錯(cuò)的降壓效果，而且高劑量組在療效上具備一定優(yōu)勢。

表1 兩組患者日間和夜間血壓比較(mmHg)

綜上所述，我們推薦在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯治療難治性高血壓，而且可根據(jù)降壓效果和目標(biāo)選擇不同劑量的螺內(nèi)酯。

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