解讀《頸動脈狹窄診治指南（2017）》及早發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄，有效預(yù)防腦卒中

郭大喬

《2015年中國心血管病報(bào)告》顯示，腦卒中是目前我國城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中的最主要原因，也是中國男性和女性的首位死因。農(nóng)村腦卒中的死亡率為150.17/10萬，城市腦卒中的死亡率為125.56/10萬。

在腦卒中患者中，缺血性卒中占80%左右，其中25%～30%的缺血性腦卒中與頸動脈狹窄有密切關(guān)系。同時，我國腦卒中患者年輕化趨勢明顯，40～64歲的勞動力人群占近50%，腦卒中相關(guān)危險因素控制不佳。

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組新近發(fā)布了《頸動脈狹窄診治指南（2017）》。筆者擬從五個方面介紹頸動脈狹窄的特點(diǎn)和危害，幫助廣大讀者及早發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄，有效預(yù)防腦卒中。

1. 頸動脈狹窄患者，“腦梗”風(fēng)險高

動脈粥樣硬化斑塊類似我們?nèi)粘Ｉ钪兴f的“水垢”，它的形成與諸多原因相關(guān)。隨著年齡增長，血管逐漸老化。在吸煙、高血壓、高脂血癥、高血糖、運(yùn)動量減少、情緒緊張等一系列因素的作用下，鈣質(zhì)和脂質(zhì)沉積在血管內(nèi)壁，久而久之，便形成“水垢”樣的硬化斑塊。斑塊逐步增大并突入血管腔內(nèi)，造成管腔狹窄。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%以上的頸動脈狹窄是由動脈粥樣硬化引起的。

頸動脈狹窄的最大危害是誘發(fā)腦卒中。主要原因有：血管腔狹窄引起腦供血不足；粥樣硬化斑塊在形成過程中，其表面的膽固醇結(jié)晶或其他粥樣物質(zhì)碎屑不穩(wěn)定，脫落后形成栓子，造成遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管堵塞；斑塊破裂并形成血栓，造成主干血管急性閉塞；動脈管壁結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致動脈夾層，引起血管狹窄或閉塞。

2. 頸動脈狹窄癥狀隱匿，易被忽視

并非所有的頸動脈狹窄患者都有不適癥狀。臨床上根據(jù)患者有無癥狀，將頸動脈狹窄分為無癥狀性頸動脈狹窄和有癥狀性頸動脈狹窄。前者是指既往6個月內(nèi)無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛。后者是指既往6個月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)。

頸動脈狹窄好發(fā)于中老年人，大部分患者在早期沒有臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。一些患者可因腦部缺血而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀，如突然發(fā)作的肢體麻木、感覺減退或感覺異常，上肢或下肢無力，面肌麻痹，視野缺損或單眼突然一過性黑矇等。如果缺血發(fā)生在語言中樞側(cè)大腦半球，還可引起語言障礙。這些癥狀有的僅持續(xù)數(shù)分鐘，也可持續(xù)數(shù)小時，但一般會在24小時內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，醫(yī)學(xué)上稱之為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。嚴(yán)重者將發(fā)展為腦梗死，導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語、偏盲、感覺障礙等。反復(fù)腦梗死除引起偏癱、失語外，還可發(fā)生腦血管性癡呆。

3.高危人群，及早篩查是關(guān)鍵

對具有腦卒中危險因素的高危人群而言，及早接受篩查，并實(shí)施積極的干預(yù)措施，有助于降低腦卒中風(fēng)險。

“頭頸一體化篩查”可有效識別潛在的腦卒中高危人群。目前臨床常用的篩查方法是頸部血管超聲，不僅可以了解頸動脈狹窄或閉塞的部位和程度，還可以通過回聲的高低、回聲強(qiáng)弱的均勻程度來輔助判斷頸動脈斑塊的穩(wěn)定性。超聲檢查屬無創(chuàng)性檢查，成本低、敏感性高、便捷、可重復(fù)性好。

磁共振成像血管造影（MRA）除可提供上述信息外，還可以檢測動脈斑塊的性質(zhì)，輔助判斷斑塊的穩(wěn)定性。缺點(diǎn)是體內(nèi)有金屬植入物的患者不適用，掃描時間長，患者的不自主運(yùn)動可引起偽影，老年或幼兒患者的耐受性相對較差。

計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）也是目前常用的無創(chuàng)性診斷方式，既可以準(zhǔn)確評估頸動脈狹窄的程度、斑塊的性質(zhì)，還可提供血管的解剖和形態(tài)學(xué)信息，對選擇手術(shù)方案有一定的指導(dǎo)意義。

4. 藥物治療是基礎(chǔ)

有效控制血壓、血糖、血脂是穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)。患者宜使用他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療，爭取將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在100毫克/分升以下。甘油三脂血癥患者可考慮使用煙酸類或貝特類調(diào)脂藥。積極控制血糖，爭取將非空腹血糖控制在11.1毫摩/升以下，治療期間糖化血紅蛋白應(yīng)<7%。積極控制血壓，將血壓控制在140/90毫米汞柱以下。抗血小板藥物，如阿司匹林和氯吡格雷，均可降低心血管事件的發(fā)生率，兩者聯(lián)合使用時，應(yīng)警惕出血風(fēng)險。戒煙是預(yù)防和治療頸動脈狹窄的重要措施之一，吸煙者應(yīng)嚴(yán)格戒煙，并避免被動吸煙。

5. 手術(shù)治療有標(biāo)準(zhǔn)

一般地說，無癥狀性頸動脈狹窄、無創(chuàng)檢查提示頸動脈狹窄≥70%或血管造影發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄≥60%；有癥狀性頸動脈狹窄、無創(chuàng)檢查提示頸動脈狹窄≥50%，需要手術(shù)干預(yù)。頸動脈狹窄超過50%的患者，應(yīng)及時請血管外科專家評估是否需要手術(shù)干預(yù)。

手術(shù)方法有兩種 目前，頸動脈狹窄的治療方法包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架成形術(shù)（CAS）。兩種手術(shù)方法均已非常成熟，根據(jù)患者的自身情況、結(jié)合斑塊性質(zhì)選擇合適的方法，均可有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生。無論哪一種手術(shù)，患者術(shù)后均需長期口服抗血小板藥物，并定期去門診隨訪。

CEA是傳統(tǒng)手術(shù)，一般在全身麻醉下進(jìn)行，醫(yī)生直接將血管切開，剝離附著在血管壁上的斑塊；CAS是微創(chuàng)手術(shù)，一般在局部麻醉下進(jìn)行，醫(yī)生將導(dǎo)絲、導(dǎo)管輸送到動脈狹窄部位，定好位，將支架釋放在狹窄處，擴(kuò)張狹窄的血管，改善腦供血，同時穩(wěn)定斑塊，防止斑塊脫落后栓塞遠(yuǎn)端分支動脈。

手術(shù)時機(jī)要把握 急性缺血性腦卒中患者，發(fā)病6周后進(jìn)行手術(shù)較為安全；近期出現(xiàn)頸動脈狹窄相關(guān)癥狀發(fā)作，影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時，應(yīng)爭取盡早（2周內(nèi)）手術(shù)；TIA或輕微腦卒中患者，如果沒有早期血管重建術(shù)的禁忌證，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)；如為雙側(cè)頸動脈病變，根據(jù)臨床情況，兩側(cè)手術(shù)間隔為2～4周，有癥狀側(cè)和（或）狹窄嚴(yán)重側(cè)優(yōu)先手術(shù)。endprint