醫(yī)學專業(yè)型研究生教育模式的初步探索

朱凌燕+黃霞+徐積兄+劉建英+甘華俠+劉文淑+劉盈+黃瓊

【摘要】 醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌有助于臨床技能的迅速提升和規(guī)范化，但目前培養(yǎng)體系對于學生的綜合醫(yī)學能力：創(chuàng)新思維能力、自主學習能力、臨床思維能力、團隊協(xié)作能力的提高非常有限。學生臨床學習時間有限，病種學習不全面，單獨進行診療操作機會少。目前國內外醫(yī)學高校采用PBL、TBL、CBL、CP、Seminar、EBM等多種教學方法。本文就目前教學體制的一些弊端和多種教學方法進行闡述，探索科學合理的醫(yī)學專業(yè)型研究生的教育模式。

【關鍵詞】 醫(yī)學專業(yè)型學位； 研究生培養(yǎng)； 教學方法； 綜合醫(yī)學能力

【Abstract】 The combination of medical professional degree postgraduate education and the standardized training to residents can be conducive to improve and standardize clinical skills.However，in the current training system，it is very limited for improve medical students comprehensive medical ability，such as innovative thinking ability，autonomous learning ability，clinical thinking ability，team cooperation capability.What is more，students time of clinical learning is limited，the learning of diseases is incomplete，the opportunity of separately operation of diagnosis and treatment is less.Currently，medical colleges and universities at home and abroad have used a variety of teaching methods such as Problem-based learning，Team-based learning，Case-based learning，Clinical pathway，Semina，Evidence based medicine and so on.This paper expounded some drawbacks of the current teaching system and a variety of teaching methods，explored scientific and reasonable education mode of medical professional degree postgraduate.

【Key words】 Medical professional degree； Postgraduate training； Teaching method； Comprehensive medical ability

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.022

近一個世紀以來，伴隨著各國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進步，醫(yī)學教育改革也在不斷地進步和發(fā)展。醫(yī)學研究生教育是培養(yǎng)高層次、高素質醫(yī)學綜合型人才的重要途徑，它對于我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務質量的改善，提高我國醫(yī)療科學的整體水平有重要而深遠的影響。隨著醫(yī)學發(fā)展的日新月異，人們對醫(yī)療質量的要求不斷提高，因此加強對醫(yī)學研究生培養(yǎng)更是至關重要。目前醫(yī)學研究生的培養(yǎng)方式有兩種，一種為醫(yī)學科學學位的研究生培養(yǎng)，側重的是滿足科研需求的創(chuàng)新型醫(yī)學研究人才[1]，另一種則是臨床醫(yī)學專業(yè)學位的研究生的培養(yǎng)，側重的是滿足社會需求的臨床應用型醫(yī)學人才[2-3]。本文結合教育教學經歷和科研中發(fā)現(xiàn)的問題，著重就臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)方式進行分析及探索。現(xiàn)報道如下。

1 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的背景

臨床醫(yī)學專業(yè)型研究生是需要熟練應用臨床技能，掌握交叉、前沿學科知識、具備一定科研能力的高層次醫(yī)學人才。國際上許多國家一直致力于建立完善的醫(yī)學研究生培養(yǎng)體系[4-6]，很多亞洲國家如韓國、印度等國家也希望能夠統(tǒng)一醫(yī)學教育的規(guī)范化[7-9]。為加快構建國際標準化、規(guī)范化醫(yī)學人才培養(yǎng)體系[10]，2014年國家六部委聯(lián)合印發(fā)《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，提出從2015年起實現(xiàn)臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌，全面調整為“5+3”一體化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，學生在完成5年相關課程學習并考核合格后，按照碩士研究生招生計劃和管理，進入專業(yè)學習和臨床實踐并實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理。

2 國內傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式的弊端

“臨床實踐”是專業(yè)型研究生醫(yī)學教育的重點，目前實行的是各科室輪轉學習方式，時間相對固定有限，且臨床科室各亞專業(yè)分科細致，學生在學習結束時甚至僅僅接觸少數(shù)的常見病多發(fā)病，對于畢業(yè)后將直接進入臨床工作面臨著極大的挑戰(zhàn)。醫(yī)學是一門思考-實踐-協(xié)作的綜合學科，傳統(tǒng)的專業(yè)型研究生臨床教學方式是LBL（Lesson-based learning）教學模式，形式上以教師教授講解為主，學生被動接受，缺乏創(chuàng)新能力以及學習能力的培養(yǎng)，更缺乏對臨床病人病情的分析能力、診治能力的綜合鍛煉[11]。目前的醫(yī)療強調患者的精準醫(yī)療，對于患者而言，多學科、多思維進行綜合診治是必須的，而對于診療而言，團隊的協(xié)作精神尤為重要。這就要求醫(yī)學院校為學生提供合作性教學及學習環(huán)境，發(fā)展學生的綜合醫(yī)學能力：創(chuàng)新思維能力、自主學習能力、臨床思維能力、團隊協(xié)作能力，因此教學方法和教學模式的改革迫在眉睫。endprint

3 目前先進的國際醫(yī)學教育教學模式

提高課程教學質量是保證教育教學質量的關鍵環(huán)節(jié)，是國際高等醫(yī)學教育改革與發(fā)展的核心問題。教育應該較少地致力于傳遞和儲存知識，而應該更努力尋求獲得知識的方法。在教學方法改革方面，許多國家在教學活動中十分重視學生的主體地位，調動學生學習的積極性、主動性和創(chuàng)造性。國外的一些高等醫(yī)學院校為了培養(yǎng)新型的醫(yī)學人才，開始追求教授內容新穎化、考試內容和形式多樣化，從根本上革新了教學理念、學習理念。如問題為基礎的教學方法（Problem-based learning，PBL）、以團隊為基礎的學習（Team-based learning，TBL）、案例教學法（Case-based learning，CBL）、臨床路徑（Clinical pathway，CP）、Seminar、循證醫(yī)學（Evidence based medicine，EBM）等教學方法，以下將一一介紹。

3.1 PBL PBL是目前國際醫(yī)學教育中常用的一種教學模式。它是以問題為主線，學生為主體的學習方式。具體在教學中的實施是以臨床病例為基礎，提出臨床問題，以學生為主體，教師為引導，學生通過自學、討論、學習相關的知識。PBL是以培養(yǎng)學生自學、臨床思維以及創(chuàng)新能力為最終目標的小組教學法[12]。該方法主要是學生在帶教老師指導下進行自學完成的，其特點是能夠實現(xiàn)基礎知識與臨床知識的融合以及導師制引入醫(yī)學教育，培養(yǎng)學生創(chuàng)新研究的能力。目前日本已經有80%的醫(yī)學院將PBL作為主要教學方法，其方案均為與講座相結合的雜交型[13]。我國也有一批醫(yī)學院校首先引入了PBL教學方法并進行大力地應用和推廣，如中南大學、北京大學、四川大學華西醫(yī)學院等，但由于教學資源和教學體制等多方面的限制，目前仍沒有統(tǒng)一的模式。

3.2 TBL TBL是由美國Oklahoma大學的Larry Michaelsen教授最早在1982年提出，并在2002年加以完善，是以一個小型組織化的學習環(huán)境為條件，以引導學生自主探究、合作學習為抓手，以教師的有效教學和管理方式為手段，通過構建學習團隊，充分挖掘每名學生的潛力，激發(fā)學生的學習興趣，提高學生的自學能力、分析能力、表達能力、臨床思維能力等綜合能力的新型教學模式。TBL在很多國家都得到了廣泛的應用，比如美國、日本、韓國、新加坡等。近年來，在中國高等醫(yī)學教育中逐漸被推廣應用，它在提高學生學習效率、團隊協(xié)作能力和綜合素質方面已取得了肯定的效果[14]。

3.3 CBL CBL是19世紀70年代美國哈佛大學法學院院長蘭德爾（C·C·langclell 1826-1906年）首創(chuàng)的，基于PBL發(fā)展而來的全新的教學模式，其核心是“以臨床病例為先導，以問題為基礎，以學生為主題，以教師為主導”的小組討論式教學法，以案例為中心，教師和學生共同思考討論。鼓勵學生獨立思考、引導學生由既往教育體系中的注重知識轉變?yōu)樽⒅啬芰Γ匾晭熒碾p向交流。學生預先進行資料整理和文獻的閱讀，集體討論學習，老師參與并給以提示解惑，探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，學習后每人整理學習過程并提出分析及診治方案[15]。

3.4 CP CP發(fā)源于應用于工業(yè)領域的“關鍵路徑法 Critical Pathsmethod，CPM”，是美國杜邦公司在1957年為新建化工廠而提出的用網(wǎng)絡圖制定計劃的一種管理技術。它是在診治疾病中針對疾病的入院、護理、檢測、診斷、治療及康復訓練等所建立的一套以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的的標準化治療模式和流程，它為臨床醫(yī)護人員提供一套科學、規(guī)范、標準的診療方案[16]。在教學中運用臨床路徑能夠把單一疾病規(guī)范的臨床診療思路結合臨床的實際工作，便于學生科學的掌握和診治疾病，有效地提高學生在臨床接受全新單病種質量控制觀念的能力，并能訓練學生科學、規(guī)范的臨床思維[17]。

3.5 Seminar教學法 Seminar教學法是學生為研究某一問題而與教師、專家共同討論的一種交互式教學方法，教師和學生為共同的教學主體。其核心是充分挖掘課程參與者（學生和教師兩個方面）的學理潛能，最大限度地進行多角度、多層次的交流互動，從而深化對所討論問題的認識，實現(xiàn)學術交流的最佳效果，真正達到“學有所獲、教學相長，日學日進”的教學目的。此教學法有益于學生獨立思考能力的培養(yǎng)，集體討論、團隊的配合有助于團隊整體能力及思維水平。此教學法的運用能提高學生個人發(fā)散性思維和團體的協(xié)作配合，同時也為教師帶來教學和臨床診治的靈感和啟發(fā)，達到教學相長的目的[18]。

3.6 EBM EBM是將當前最佳的臨床研究依據(jù)、醫(yī)師具有的多年臨床經驗以及患者的個人意愿和價值觀進行完美的結合，從而制定出一套慎重、準確、有效的治療最佳方案[19]。在臨床教學中的運用可以促進學生臨床綜合素質的提高，緊跟科學發(fā)展水平，讓學生發(fā)現(xiàn)臨床難題，促進臨床與臨床流行病學科學研究。EBM提供最佳的證據(jù)、可靠的科學信息主要是通過對醫(yī)學文獻以及綜合臨床研究綜合的整理。為使證據(jù)更加完善，學生需最大化的提升自身的專業(yè)技能[20]。

4 目前并軌培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的現(xiàn)狀

醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)以臨床能力、臨床技能的訓練為最主要目標和最終考核要求。因此，無論是導師還是研究生，均以此為目標，只注重臨床技能的培養(yǎng)。專業(yè)型研究生在各科室臨床學習時間固定有限，且各亞專業(yè)分科細致，學生在學習結束時接觸的臨床病例有限，且在無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證時無法單獨管床及進行臨床診治操作，從而使臨床技能培訓機會大大減少；進行醫(yī)學科研的鍛煉機會少；在本科階段的傳統(tǒng)課堂教學中過于被動，缺乏獨立思考的空間和動力，在研究生學習階段面對臨床病例時，匱乏獨立思考能力，欠缺知識的更新及整合，臨床思維方式不健全。對專業(yè)學位的研究生來說，科研能力和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)對其職業(yè)道路發(fā)展及學術交流具有重要意義，但是由于輪轉安排并未強調科研的重要性，輪轉的科室除了進行必要的三級查房和臨床技能等培養(yǎng)外，很少對輪轉的研究生進行科研方面的培養(yǎng)，導致很多規(guī)范化培訓研究生對科研沒有一個明確的概念，忽視了科研的重要地位，造成不少醫(yī)學專業(yè)研究生科研素質偏低、科研能力不強，目前這已形成較突出的培養(yǎng)質量問題。endprint

5 注重學生綜合醫(yī)學能力的培養(yǎng)

隨著臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌的培養(yǎng)模式逐步推廣，如何在教學中做到提高學生綜合醫(yī)學能力：科研創(chuàng)新能力、自主學習能力、臨床思維能力、團隊協(xié)作能力是值得我們醫(yī)學教育工作者深入探索和研究的重要課題。作為研究生培養(yǎng)的學校和導師，探索如何運用上述的教學模式，科學合理的進行教育，從而制定符合醫(yī)學人才培養(yǎng)規(guī)律的最佳培養(yǎng)模式和教學計劃。因材施教、量體裁衣，培養(yǎng)出具有國際化高水平新型醫(yī)學綜合人才，從而有提高我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的綜合實力和競爭力。

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（收稿日期：2017-04-13） （本文編輯：程旭然）endprint