溶栓后介入療法和直接介入療法治療急性心肌梗死的臨床研究

劉志堅+徐慧琳+董夢舒

[摘要]目的 探討溶栓后介入療法和直接介入療法治療急性心肌梗死的臨床效果。方法 選取本院2014年8月～2016年8月診治的急性心肌梗死患者132例，采用隨機數字表法分為兩組，對照組患者66例實施溶栓后介入療法，觀察組患者66例實施直接介入療法。于治療前后行心功能評定和臨床指標檢測，比較兩組患者的臨床療效、并發癥發生率。結果 治療后，兩組患者的左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期容積指數、心功能分級均降低，左室射血分數、肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級均增加，6 min步行距離增長（P<0.05）。觀察組患者治療后的左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期容積指數、心功能分級、總并發癥發生率均低于對照組（P<0.05），左室射血分數、肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級、總有效率均高于對照組，6 min步行距離長于對照組（P<0.05）。觀察組患者術后住院時間短于對照組（P<0.05）。結論 溶栓后介入療法和直接介入療法均是急性心肌梗死的有效治療方法，其中直接介入療法的效果更佳。

[關鍵詞]溶栓后介入療法；直接介入療法；急性心肌梗死

[中圖分類號] R542.2+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（a）-0037-04

[Abstract]Objective To investigate clinical effect of interventional therapy after thrombolysis and direct interventional therapy treating acute myocardial infarction.Methods 132 patients with acute myocardial infarction diagnosed and treated in our hospital were selected from August 2014 to August 2016，and they were divided into the two groups using the random number table method.66 patients in the control group were given interventional therapy after thrombolysis，while 66 patients in the observation group were given direct interventional therapy.Cardiac function assessement and clinical parameters detection before and after treatment were conducted，and clinical curative efficacy and the incidence of complications were compared between the two groups.Results Left ventricular end diastolic diameter，left ventricular end diastolic volume index，cardiac function classification were decreased in patients of the two groups after treatment and left ventricular ejection fraction，creatine kinase isoenzyme，N-terminal pro brain natriuretic peptide，TIMI blood flow classification were increased，6 min walking distance were increased in the two groups after treatment （P<0.05）.Left ventricular end diastolic diameter，left ventricular end diastolic volume index，cardiac function classification，the total incidence of complication in the observation group were lower than those of the control group after treatment （P<0.05）.Left ventricular ejection fraction，creatine kinase isoenzyme，N-terminal pro brain natriuretic peptide，TIMI blood flow classification and the total effective rate were higher than those of the control group and 6 min walking distance in observation group were longer than those of the control group after treatment （P<0.05）.Postoperative hospitalization time in the observation group was shorter than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Interventional therapy after thrombolysis and direct interventional therapy are effective methods treating acute myocardial infarction，and the effect of direct interventional therapy is better.endprint

[Key words]Interventional therapy after thrombolysis；Direct interventional therapy；Acute myocardial infarction

急性心肌梗死是臨床常見病，是由于機體冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂而發生的血栓閉塞，以劇烈胸痛、心肌酶學改變、心電圖改變為主要臨床特征的一種急性缺血性心臟病，具有較高死亡率[1-4]。經皮冠狀動脈介入術是臨床治療急性心肌梗死的有效方法，能完全、持續性開通梗死相關動脈的血運，從而改善心功能，效果顯著[5-6]。但何時開展經皮冠狀動脈介入術治療，臨床爭論不一，因而開展此次研究，以探討溶栓后介入療法和直接介入療法治療急性心肌梗死的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年8月～2016年8月診治的急性心肌梗死患者132例。入選標準：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中臨床標準[7]，癥狀發作12 h內入院治療，無靜脈溶栓和PCI治療禁忌證。患者家屬知情同意，本研究已經醫院倫理委員會批準通過。排除標準：嚴重器質性疾病患者，既往心臟手術、精神性疾病、藥物過敏、研究資料不全者。采用隨機數字表法分為兩組，每組66例。對照組：男39例，女27例；年齡為46～71歲，平均（63.8±4.7）歲。觀察組：男38例，女28例；年齡為45～72歲，平均（63.7±5.6）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

立即給予患者口服阿司匹林300 mg（沈陽奧吉娜藥業有限公司，國藥準字H20065051，規格100 mg）、氯吡格雷300 mg[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20080090，規格75 mg]進行治療。

對照組患者實施溶栓后介入療法，即入院后先行靜脈溶栓治療，再根據患者具體病情，擇期行PCI治療，靜脈溶栓方案：將1500 000 U尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020646，規格500 000 U）加入100 ml生理鹽水（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H20003336，規格100 ml∶0.9 g）中，靜脈滴注1 h。觀察組患者實施直接介入療法，即入院90 min內開展PCI治療。PCI操作方案參照中華心血管病雜志編委會制定指南[8]。

于治療前后行心功能評定（左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期容積指數、心功能分級、左室射血分數）和臨床指標（肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級、6 min步行距離）檢測，記錄兩組患者的臨床療效（顯效、有效、無效、總有效）、術后住院時間、并發癥（心力衰竭、嚴重心律失常、出血、腦卒中）。

1.3 評定標準

臨床療效的評定標準[9]：顯效為心功能達到Ⅰ級，或改善2級及以上，病癥與體征消失；有效為心功能改善1級但未達到Ⅰ級，病癥與體征改善；無效為心功能無改變，病癥與體征無改善甚至惡化。總有效=顯效+有效。

心功能分級標準[10]：1級為患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。2級為心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。3級為心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀；4級為心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下出現心力衰竭的癥狀，體力活動后加重。

TIMI血流分級標準[11]：0級為無再灌注或閉塞遠端無血流；1級為部分灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影；2級為部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢；3級為完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈和清除。

1.4統計學方法

數據資料采用SPSS 19.0軟件行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后心功能指標的比較

治療后，兩組患者的左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期容積指數、心功能分級均降低，左室射血分數增高（P<0.05）。觀察組患者治療后的左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期容積指數、心功能分級低于對照組，左室射血分數高于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后臨床指標的比較

治療后，兩組患者的肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級、6 min步行距離增加（P<0.05）；觀察組患者治療后的肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級均高于對照組，6 min步行距離長于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者臨床療效與術后住院時間的比較

觀察組患者的總有效率高于對照組（P<0.05）；觀察組患者術后住院時間短于對照組（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組患者總并發癥發生率的比較

觀察組患者的總并發癥發生率低于對照組（P<0.05）（表4）。

3 討論

在各類心血管疾病中，急性心肌梗死的發病率一直處于高位[12-13]，具有起病急、進展快、預后差等特點，是目前危及人類健康的常見疾病。其發病機制在于血細胞過分集中，聚集形成血栓，并附著于血管壁，使局部管腔體積明顯縮小，血流受到阻擋，心肌將無法得到充分的血氧，進而引發疾病的發生。誘發病因較多，包括暴飲暴食、過度勞累、抽煙酗酒、情緒激動等，患有動脈粥樣硬化的患者發病率更高[14-15]。endprint

諸多研究顯示[16-17]，經皮冠狀動脈介入術是臨床治療急性心肌梗死的有效方法，是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法，能讓患者的血氧供給在最大程度上修復，減少梗死面積，降低死亡率。但何時給予患者經皮冠狀動脈介入術，一直是臨床爭論的焦點。

本研究結果顯示，治療后，兩組患者的左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期容積指數、心功能分級均降低，兩組患者的左室射血分數、肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級、6 min步行距離均增加；觀察組患者治療后的左心室舒張末期內徑、左心室舒張末期容積指數、心功能分級、總并發癥發生率均低于對照組，觀察組患者治療后的左室射血分數、肌酸激酶同工酶、氨基末端腦利鈉肽前體、TIMI血流分級、治療總有效率均高于對照組，6 min步行距離長于對照組；觀察組患者術后住院時間短于對照組（P<0.05），提示溶栓后介入療法和直接介入療法均是急性心肌梗死的有效治療方法，其中直接介入療法的效果更佳，分析如下。

冠脈再通的時間和程度與患者的預后密切相關，及早、持續、完全實現血流再灌注具有重要的臨床價值。相比靜脈溶栓，PCI存在時間延遲，一般為40～60 min，因此，諸多具有臨床經驗的專家指出，PCI先前采用靜脈溶栓治療，可以在一定程度上彌補再灌注損傷的延遲。溶栓后介入療法具有兩大優點，一是溶栓失敗，可立即進行PCI治療；二是溶栓后常規CAG和PCI的治療效果將優于因缺血癥狀而再次發作的患者治療。但靜脈溶栓也存在諸多弊端，出血并發癥將明顯增加，再通率也會大幅降低，再閉率會增高，這將對患者的預后造成明顯的不利影響。

急性心肌梗死患者行PCI治療時，需要在最短時間內拯救壞死的心肌，并及時、有效地實現梗死相關血管再通，這將有助于改善患者的預后，與溶栓后介入療法不同，直接介入療法對患者血栓造成的負荷更小，使抽吸更容易，其次微循環缺血時間更短，也不會輕易發生復流和慢復流，安全性更高。直接介入療法改善心功能的有效性明顯，還不會以出血風險為代價，且能實現早期再灌注，有助于改善患者的病情，效果顯著。

綜上所述，直接介入療法更適用于急性心肌梗死的臨床治療，值得臨床推廣應用。但此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，需要進一步擴大樣本量再進行探討。直接介入療法是否為最佳的臨床治療方案，仍有待進一步研究。

[參考文獻]

[1]張亞娟，周健，胥美美，等.北京市大氣PM10濃度與人群急性心肌梗死死亡的時空分析研究[J].環境與健康雜志，2014，31（12）：1039-1041.

[2]馮巧愛，郭文玲，曹靜，等.急性心肌梗死患者住院死亡的臨床特點分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（9）：1065-1066.

[3]黃東.心電圖在急性心肌梗死超急性期診斷中的應用[J].實用心電學雜志，2016，25（4）：285-287.

[4]駱家晨，戴黎明，魏毅東，等.急性心肌梗死后新發心房顫動的機制及風險預測的研究進展[J].實用心電學雜志，2016， 25（4）：298-302.

[5]李雁君，李針，劉超，等.尿激酶與經皮冠狀動脈介入術治療老年急性心肌梗死的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2015，31（3）：163-165.

[6]耿旭影，徐明明，牛鵬飛，等.經橈動脈行急診經皮冠狀動脈介入術治療急性心肌梗死的護理[J].安徽醫藥，2016， 20（2）：388-389.

[7]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[8]高潤霖.經皮冠狀動脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志，2002，30（12）：709-718.

[9]張谷，陳玲，林暉.溶栓后PCI和直接性PCI對急性心肌梗死患者的影響分析[J].中國醫學創新，2015，12（17）：30-32.

[10]林琳，李俊，龔青，等.BNP與老年心力衰竭患者LVEF、心功能分級及預后相關性研究[J].中國循證心血管醫學雜志，2014，6（4）：464-466.

[11]卓楊，殷兆芳，張陽，等.校正的TIMI幀數評估血栓抽吸在急性ST段抬高型心肌梗死中的療效[J].中國醫學前沿雜志（電子版），2014，6（12）：36-39.

[12]蘇懿，王磊，張敏州，等.急性心肌梗死的流行病學研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（4）：467-469.

[13]劉杰，陳挺，余云華，等.上海市楊浦區2007～2014年急性心肌梗死空間數據探索性分析[J].中國循證心血管醫學雜志，2016，8（4）：464-467.

[14]冷建春，張曉云，譚燕，等.參七復脈方對氣虛血瘀型急性心肌梗死患者頸動脈粥樣硬化影響的臨床研究[J].中國全科醫學，2013，16（28）：3397-3400.

[15]楊超君，楊俊.非阻塞性冠狀動脈粥樣硬化發生急性心肌梗死的機制和診療方案[J].中國老年學雜志，2015，35（19）：5642-5643.

[16]盧健棋，何貴新，潘朝鋅，等.安心顆粒聯合替羅非班對急性心肌梗死PCI術后患者臨床療效的研究[J].中國中藥雜志，2014，39（5）：920-924.

[17]王永剛，齊婧，鄭剛，等.雙參通冠膠囊治療急性心肌梗死直接PCI術后患者的臨床觀察[J].中國中西醫結合雜志，2012，32（12）：1602-1606.

（收稿日期：2017-09-20 本文編輯：許俊琴）endprint