我院2014–2016年輔助用藥臨床應用分析

朱良榮，楊慧慧，林珍珍（溫嶺市中醫院，浙江 溫嶺 317500）

輔助用藥是把雙刃劍，應用得當，可以幫助患者加快恢復，縮短住院時間，降低住院費用，優化國家醫療資源的合理配置；反之，不僅增加不良反應發生率，而且會加重個人及國家醫療經濟負擔，甚至引發醫患糾紛[1]。輔助用藥品種繁多、適應證較廣，目前對輔助用藥的定義尚不完全明確[2]，在臨床使用過程中存在較多的爭議。筆者回顧性分析我院2014 –2016年輔助用藥的臨床應用情況，以了解近年來輔助用藥的使用情況和發展趨勢，為合理用藥和藥品監管工作提供依據。

1 資料與方法

根據《新編藥物學》[3]、相關文獻[4-6]對輔助用藥的解釋，結合藥品說明書和我院的藥品品種，確定輔助用藥品種，并將其分為增強組織代謝類（如環磷腺苷葡胺注射液）、維生素類（如維生素B1片）、電解質類（如鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）、腸內外營養類（如脂肪乳劑注射液、腸內營養液）、神經營養類（如甲鈷胺片）、自由基清除劑（如還原型谷胱甘肽片）、免疫調節藥（如注射用胸腺肽α1）、活血化瘀類（如丹參注射液）、肝病輔助治療藥（如甘草酸二銨腸溶膠囊）、腫瘤輔助治療藥（如烏苯美司膠囊）和其他類（如長春西汀注射液、桂哌齊特注射液、前列地爾注射液和注射用川芎嗪）11類。

從醫院信息系統HIS中調取2014–2016年輔助用藥的使用數據，包括藥品名稱、規格、單位、劑型、使用數量和使用金額等。通用名、劑型相同而規格不同或廠家不同的藥品，分別統計其用量和銷售金額，再合并計算該品種的用量和銷售金額。

從醫院管理信息系統調取2014–2016年門診處方和住院病歷點評內容，內容來源于隨機抽取的每月每位出門診醫生50張處方（不足50張按實際數量）以及每月每病區4份病歷點評的結果。因輔助用藥品種繁多、尚無統一點評標準，我國在因藥物使用引起的醫療糾紛鑒定中，主要標準是以藥品說明書、藥典來鑒定醫院用藥是否有誤[7]，同時超說明書用藥的風險要遠高于按說明書用藥[8]，因此我院采取的點評標準則是嚴格按照藥品說明書中的適應證、用法用量、療程、禁忌癥、配伍禁忌和不良反應等項目進行評價。統計其中輔助用藥不合理處方和病歷的數量，再根據分類進行匯總。

以世界衛生組織推薦的限定日劑量（DDD）為指標，未給出明確DDD值的參考《新編藥物學》（第17版）并結合臨床用藥情況和藥品說明書推薦的成人常規日劑量最高限確定。按不同藥物的DDD計算用藥頻度（DDDs），DDDs =某藥物的總消耗量/該藥的DDD值，DDDs越大，說明臨床對該藥的選擇傾向性越大。以日均費用（DDC）來衡量藥品的價格水平，DDC =某藥物一定時間內的總銷售金額/該藥的DDDs。排序比（B/A）=銷售金額排序（B）/DDDs排序（A），是反映銷售金額與用藥人數是否同步的指標，接近1為同步性良好，預示其經濟效益和社會效益一致；＜ 1表明該藥價格較高；＞ 1表明該藥的價格相對較低。

2 結果

2.1 輔助用藥具體分類情況

根據我院2014–2016年的藥品品種和輔助用藥分類原則，分類如下，見表1。

2.2 輔助用藥銷售金額情況

2014–2016年醫療收入穩步上升，2015年藥品總銷售金額（不含中藥飲片）出現明顯下降，2016年有所回升；輔助用藥銷售總金額占藥品總銷售額的比例，2015年較2014年略低，2016年較前兩年有所上升，具體見表2。

2.3 銷售金額排名前10位的輔助用藥情況

長春西汀注射液和前列地爾注射液連續保持在第1位和第2位，且長春西汀注射液銷售金額逐年上升。見表3。

表1 輔助用藥分類情況Tab 1 Classi fi cation of adjuvant drugs

表2 2014–2016年輔助用藥銷售金額情況Tab 2 Consumption sum of adjuvant drugs during 2014–2016

2.4 DDDs排名前10位的輔助用藥情況

長春西汀注射液連續排名第1位，且DDDs逐年顯著上升；注射用腺苷鈷胺DDDs逐年明顯增加；烏苯美司膠囊2014年排名第7位快速上升到2015年的第3位、2016年的第2位，且DDDs逐年大幅度增加。DDC超過100元的主要有前列地爾注射液、硫辛酸注射液、參麥注射液和注射用血栓通。B/A ＜ 1的輔助用藥品種有前列地爾注射液、環磷腺苷葡胺注射液、硫辛酸注射液、注射用腺苷鈷胺、參麥注射液、注射用血栓通。見表4。

表3 2014–2016年銷售金額排名前10位的輔助用藥銷售情況Tab 3 Consumption sum ranking of top 10 adjuvant drugs in the list of consumption sum during 2014–2016

表4 2014–2016年DDDs排序前10位的輔助用藥的DDDs、DDC和B/ATab 4 DDDs, DDC and B/A of top 10 adjuvant drugs in the list of DDDs during 2014–2016

2.5 按類別統計銷售金額排序前10位藥品的銷售金額及構成比

2014–2016年輔助用藥銷售金額排名前10位的類別主要為活血化瘀類、自由基清除劑、神經營養類及其他類。其他類位居首位。見表5。

2.6 按類別統計DDDs排序前10位藥品的DDDs及構成比

2014–2016年輔助用藥DDDs排名前10位的藥品主要為活血化瘀類、神經營養類、自由基清除劑、腫瘤輔助用藥和其他類；前10位的總DDDs逐年明顯上升；其他類均排名第1位，且所占比例較大。見表6。

2.7 2014–2016年輔助用藥不合格處方/病歷情況

從處方/病歷點評情況看，不合理用藥排名前3位的輔助用藥類別為自由基清除劑、其他類和活血化瘀類。具體見表7。

3 討論

3.1 藥品銷售情況分析

2015年藥品總銷售金額（不含中藥飲片）出現明顯下降，主要原因是浙江省實行藥品集中招標采購制度，藥品價格平均降幅10%～20%；但輔助用藥占藥品銷售比例2016年較前2年有所上升，在控費、促進合理用藥的形勢下，勢必要加強輔助用藥的管理。

表5 2014–2016年按類別統計銷售金額排序前10位輔助用藥的銷售金額及比例Tab 5 Consumption sum ranking of top 10 adjuvant drugs in the list of consumption sum by varieties during 2014–2016

表6 2014–2016年按類別統計DDDs排序前10位輔助用藥的DDDs及比例Tab 6 Top 10 adjuvant drugs in the list of DDDs by varieties during 2014–2016

表7 2014–2016年輔助用藥不合格處方/病歷情況Tab 7 Unqualified prescription/medical record of adjuvant drugs during 2014–2016

3.2 輔助用藥銷售金額和DDDs分析

排名前10位的輔助用藥銷售金額每年有所波動，但總體呈現上升趨勢。無論銷售金額還是DDDs連續3年均在前10位的有長春西汀注射液、前列地爾注射液、注射用腺苷鈷胺、參麥注射液、硫辛酸注射液。DDDs與銷售金額的同步性存在一定的差異，長春西汀注射液連續3年均排在第1位。從處方/病歷點評情況看，長春西汀注射液、前列地爾注射液、參麥注射液、硫辛酸注射液均存在較為明顯的無適應證用藥。①長春西汀注射液適應證項為：改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥引發的各種癥狀。同時藥理研究表明長春西汀選擇性作用于腦血管[9]，在臨床中卻被用于泌尿外科、肛腸外科以及胸外科等與腦血管疾病無關的科室。②前列地爾注射液適應證為治療慢性動脈閉塞癥引起的四肢潰瘍及微小血管循環障礙引起的四肢靜息疼痛，改善血管微循環；臟器移植術后抗栓治療；動脈導管依賴性先天性心臟病；用于慢性肝炎輔助治療。在臨床中被用于糖尿病、高血壓、腦梗死等疾病。③參麥注射液功能主治為益氣固脫，養陰生津，生脈。用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細胞減少癥。能提高腫瘤患者的免疫機能，與化療藥物合用時，有一定的增效作用，并能減少化療藥物所引起的毒副反應。由于參麥存在一定的補益和疾病輔助治療作用，加上部分患者對參麥注射液的盲目推崇，主動要求使用，存在較多的無適應證用藥以及濫用現象。④硫辛酸注射液用于糖尿病周圍病變引起的感覺異常。在臨床中該藥大量使用在無糖尿病的患者身上。針對上述輔助用藥使用量大，不合理用藥情況多的問題，需引起醫院管理者高度的重視。

3.3 輔助用藥類別分析

輔助用藥分類中，以活血化瘀類品種最多，均為中藥注射劑或復方制劑；肝病輔助用藥以保護肝細胞、解毒藥為主；自由基清除劑均為非酶類清除藥，包括硫辛酸、依達拉奉、維生素C和維生素E等；電解質類可用于糾正體液和電解質的體內平衡、酸堿平衡及可建立某些離子的滲透壓平衡，因0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液等在臨床中作為溶媒使用廣泛，并未納入我院輔助用藥范圍，僅將鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、果糖注射液這2種列入；影響組織代謝藥一般認為是糖皮質激素及微量元素，但考慮糖皮質激素在臨床使用中療效確切不納入輔助用藥，因環磷腺苷葡胺是腺苷環化酶激動劑，具有輕度抑制磷酸二酯酶活性，使鈣離子進入心肌細胞，增強心肌收縮，擴張冠狀動脈的作用[10]，歸類到增強組織代謝藥中；還有部分藥品如長春西汀、前列地爾、川芎嗪、桂哌齊特，存在多個藥理作用，無法準確進行分類，如桂哌齊特，既有Ca2+通道阻滯作用，又有抑制cAMP磷酸二酯酶作用，還能提高紅細胞的柔韌性和變形性，提高其通過細小血管的能力，降低血液黏性，因此統一列入其他類。

據2012年慢性病狀況報告顯示我國慢性病前三位主要死因為：心腦血管疾病、癌癥和慢性呼吸系統疾病。隨著經濟發展，我國老齡化速度加快，多數城市已步入顯著老年型社會，慢性病患病率也逐漸增加[11]。我院輔助用藥銷售金額和DDDs排名前10位的藥品以活血化瘀類、自由基清除劑、腫瘤輔助用藥和其他類為主。輔助用藥的使用品種基本和目前的疾病譜相一致。

3.4 輔助用藥不合理用藥情況

雖然我院的輔助用藥結構與疾病譜基本一致，但因輔助用藥的特殊性，適應證不明確，臨床應用廣泛，隨之產生較多不合理用藥的問題。我院2014 –2016年不合理用藥例數排名前3位的輔助用藥為自由基清除劑、其他類和活血化瘀類，與其使用量存在一定的正相關性。

點評發現自由基清除劑中注射用還原型谷胱甘肽主要問題是無指征用藥、超劑量用藥；硫辛酸注射液主要問題是無指征用藥。其他類中長春西汀注射液、前列地爾注射液、注射用川芎嗪和桂哌齊特注射液的主要問題是無指征用藥。活血化瘀類中舒血寧注射液、丹參川芎嗪注射液、注射用血栓通和參麥注射液主要的問題是無指征用藥、使用療程過長和聯用不合理等。

由于缺乏輔助用藥的使用標準和規范，在臨床治療中又缺乏客觀的評價方法和指標，使得輔助用藥的管理存在諸多困難和困惑。我院在之前的輔助用藥管理中，也嘗試了多種手段，尤其是中藥注射劑，如限制用藥時間、單價＞ 60元中藥注射劑實行審批制度、每月銷售金額排名第1位次月實行停藥制度和用藥專項點評等，中藥注射劑的銷售量得到了一定程度的遏制，但仍有反復，且臨床認可度不高。

2017年6月浙江省醫院藥事管理質控中心發布《2017浙江省醫院用藥重點監控藥物評價細則》，包括丙氨酰谷氨酰胺、丹參川芎嗪等13個評價細則。同

年8月浙江省衛計委發布《浙江省衛計委辦公室關于做好醫療機構重點監控藥品管理工作的通知》，在此背景下我院需要根據輔助用藥的實際使用情況，抓緊完善輔助用藥管理制度，形成合理用藥的共識，建立重點監控藥品目錄，落實監測、預警、點評通報和建立考核機制，保障輔助用藥的合理性和安全性，從而提高我院的合理用藥水平。

[1] 唐哲，西娜.我院輔助用藥合理管控的探索與實踐[J].中國藥房，2016，27（31）：4395-4399.

[2] 韓爽，鐘敏濤，李錦，等.我國輔助用藥應用現狀及管理對策初探[J].中國藥學雜志，2016，51（8）：678-682.

[3] 陳新謙，金有豫，湯光光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011：504-800.

[4] 閆俊峰，劉翌.四川省醫療機構輔助用藥的藥事管理實踐[J].中國藥房，2017，28（4）：450-454.

[5] 何瑾，龍曉東，柳汝明，等.云南省醫療機構輔助治療藥品重點監控品種使用情況調查分析[J].中國藥房，2017，28（8）：1034-1037.

[6] 王麗，蔡德芳，陳勇，等.輔助用藥分類方法探索[J].中國藥師，2015，18（12）：2156-2159.

[7] 李威.超藥品說明書用藥的法律規制[D].上海：上海交通大學凱原法學院，2011：1-30.

[8] 黃曉銓，陳世耀.開展超適應證用藥臨床研究面臨的問題探討[J].中國藥物應用與監測，2017，14（1）：60-62.

[9] 謝珺超，劉學源.長春西汀治療神經系統疾病的研究進展[J].同濟大學學報（醫學版），2015，36（4）：124-127.

[10] 王井玲，徐錦龍，陳武，等.環磷腺苷葡胺致急性蕁麻疹1例[J].中國藥物應用與監測，2015，12（3）：195-196.

[11] 申珂，郭娜娜，鄧健，等.中國近40年慢性病疾病譜變化情況[J].山西醫藥雜志，2017，46（8）：903-905.