犬腦部腫瘤診斷治療

（上海申普獸醫(yī)技術有限公司，上海 200435）

當犬在患病的早期階段，一般很難被寵物主人所發(fā)現(xiàn)，動物對自身輕微的不適的反應無法像我們人類那樣的清晰表達。只有細心的主人偶爾會覺察到動物的行為或情緒有些怪異，但這樣的表現(xiàn)往往會一閃而過，不會過多地去重視它。大部分良性的腦腫瘤都有著緩慢生長的特性，其次動物的耐受性遠遠超過人類。所以當動物出現(xiàn)明顯的癥狀前來就診的時候，基本都已經(jīng)是很晚期了。癥狀表現(xiàn)都較嚴重，快速找到病變部位，及時手術解決才是唯一的途徑。

1 臨床表現(xiàn)

疾病的發(fā)作可能是急性的也可能是漸進性加劇的，這取決于腫瘤生長的位置、生長速度及其對動物間接地危害。由于顱腔是一個相對封閉和狹小的空間，容受性變化不大。所以當腫瘤生長到一定程度時，患病動物最易出現(xiàn)的癥狀就是顱內壓升高。

1.1 顱內壓

顱內壓升高的原因：（1）腫瘤在顱腔內的擴大或浸潤性的生長，超過了顱腔代償?shù)南薅?。腫瘤對腦組織的壓迫，導致腦血管的血液運行受到阻礙，造成腦組織的代謝紊亂，可出現(xiàn)大腦廣泛性的腦水腫或腦瘀血。（2）腦脊液的循環(huán)通路遭到腫瘤組織的壓迫和破壞。顱內壓升高導致動物會出現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視力減退或失明、意識不清，生命體征出現(xiàn)變化等。其中，頭痛的表現(xiàn)由于疼痛程度的不同和每個動物的耐受度不同癥狀表現(xiàn)不一，可出現(xiàn)精神沉郁和煩躁表現(xiàn)。而嘔吐則會表現(xiàn)為一種噴射狀的情況，多在飯后出現(xiàn)。

1.2 肢體表現(xiàn)

還有一些臨床表現(xiàn)會和腫瘤在顱內生長的位置有對應關系，例如：左腦出現(xiàn)腫瘤占位，就會導致動物整個身體的右側肢體活動出現(xiàn)狀況，反之亦然。有些功能區(qū)受到腫瘤的壓迫或浸潤性的破壞出現(xiàn)功能下降或喪失，如腫瘤侵襲顳葉區(qū)會出現(xiàn)聽覺障礙，侵襲枕葉區(qū)會導致視力下降或失明等。腦干腫瘤會導致腦神經(jīng)功能障礙，局部麻痹和意識消沉。當一個患病動物前來就診時，我們可以通過一些簡單的檢查，初步來推斷腫瘤的大概位置和受影響的程度。

2 腦部腫瘤的檢查方法

2.1 檢查設備

常用的檢查設備主要是CT和MRI，兩者各有優(yōu)劣，但可以互補。目前小動物用的較為先進的是16排的CT，較好MRI磁場強度在0.75T左右。相較之下CT的運用更便捷一些，使用的面更廣，臨床利用率高。動物在進行檢查前需要給予一些鎮(zhèn)靜或麻醉，這樣便于擺放合理的體位，避免動物在檢查過程中移動身體。MRI同樣也是掃查腦部的重要檢查設備，MRI在圖像細節(jié)方面的表現(xiàn)力更強，如在水腫、出血、壞死等部位的影像更清晰。比CT的分辨力更強。但由于目前運用在小動物領域的MRI磁場都較弱，因而掃查的時間較長對動物的鎮(zhèn)靜提出了更高的要求。因為檢查中絲毫體位的改變都會影響到檢查的結果，造成無法判讀或誤診的情況。

2.2 檢查方法

在腦部檢查時動物可采取仰臥位或俯臥位，一般建議使用仰臥位，采用軸面掃查，盡量將下顎貼近胸口，并在腦后墊上塑模或支架來固定頭頸部，防止動物頭頸部歪斜影響判讀。掃查從顱頂開始，直到第一節(jié)頸椎結束，掃查角度盡量與下頜骨平行。在腦部CT檢查中，有些病灶在平掃時很難被檢出，我們會使用造影劑來做增強造影，有了增強后圖像的判讀更加直觀，便于區(qū)分正常腦組織和腫瘤組織，幫助我們來明確診斷。

3 腦部腫瘤的治療

治療方法比較有限，主要依賴于手術。由于常規(guī)化療藥物很難作用到腦部，保守治療也只能用些降壓藥物或鎮(zhèn)靜藥物緩解部分癥狀，但不能夠根治。目前開顱切除腫瘤是延長動物生存時間，提高動物生活質量的唯一途徑。

3.1 手術流程

手術前的幾天使用藥物控制動物的腦壓，緩解一些臨床癥狀。術前對頭部的毛發(fā)做清理并消毒干凈，包括耳部和頸部如毛發(fā)很長或很密也需要適當剪短。進行手術前先將腫瘤的位置和大小標記在頭部的對應位置（圖5）。

術前禁食禁水6h，先用丙泊酚誘導麻醉，隨后插入氣管插管接麻醉機，待麻醉平穩(wěn)后以俯臥位保定在手術臺上，視手術部位可將頸部墊高，使頭下垂，調整完手術部位的切入角度后做好固定。接下來對整個頭部進行消毒（包括耳，頸部）。使用碘附反復擦拭3邊，在同時用乙醇脫碘三次，消毒完畢后鋪好創(chuàng)巾，在皮膚暴露部位貼上手術膜。從標記位置開始下刀，切口盡量選擇能直接到達病變部位，便于操作且充分暴露腫瘤部位，盡量避開顱內的重要結構?？蛇x擇弧形切口或者工字形切口，頭皮的毛細血管豐富要做好止血工作，頭皮切開后要保證頭皮的血液供應良好，大的血管可用雙極電凝止血，小的出血建議使用頭皮夾壓迫止血（圖6）。

下一步小心的沿帽狀腱膜鈍性或銳性將皮膚和腱膜分離，并做好皮膚和腱膜內面的止血，沿切口用骨膜剝離器向兩側剝離。碰到頭骨上有出血的部位使用骨蠟封填止血。當術部充分暴露后接下來就是開顱了，首先使用小號的顱骨鉆進行打孔，鉆頭是帶有保險裝置，鉆通顱骨內板后會自動停止。在手術部位的周圍打若干個小孔，然后換用銑刀（圖1）探入預先打好的孔內，如發(fā)現(xiàn)孔徑不夠大可用圓頭的磨鉆（圖2）在孔壁周圍打磨一下。銑刀探入開孔后，上提貼緊顱骨底板進行切割，切割時保持勻速推進，并同步滴淋乳酸林格起到?jīng)_洗和降溫作用，從一個孔到另一個孔，有骨緣出血同樣用骨蠟封填止血。待一圈切完后就可將術部的頭骨撬起，慢慢剝離便可取下。

暴露腦膜，其間做必要的沖洗、吸引、和止血工作。小的滲血用濕的腦棉壓迫止血，大的出血點用雙極電凝止血，徹底止血后，觀察硬腦膜表面有無病變，通過腦膜的緊張度和血管的搏動情況來判斷腦壓高低。如腦膜張力高且沒有搏動，應先設法降低腦壓后再做切開，防止切開時損傷腦組織，或出現(xiàn)腦膨出，建議手術前就使用降腦壓藥物，如在手術中發(fā)現(xiàn)腦壓仍高可先穿破一小口，放出些腦脊液或是積血，同時靜脈快速滴注甘露醇。切開腦膜前先將硬腦膜與帽狀腱膜懸吊縫幾針，防止剪開硬腦膜后出現(xiàn)攣縮，造成硬膜下出血，注意懸吊的線不要穿透蛛網(wǎng)膜。腦膜一般會做馬蹄形切開，距離骨緣約3～5mm左右，盡量選擇無血管處，用剪刀切開外層硬腦膜，用有齒鑷提起硬腦膜，切開內層墊入濕腦棉保護腦組織，將腦膜剪伸入挑起按預先的設定剪開硬腦膜。切開的硬腦膜邊緣都要用雙極電凝止血，將剪開的硬腦膜翻向基底部并覆蓋大片濕腦棉防止腦膜干燥皺縮，充分暴露術區(qū)的腦皮質（圖7）。

顱內的操作方法因不同的腫瘤而有所不同，就腫瘤病例的情況，全程都使用到雙極電凝將腫瘤一點點搗碎吸出并同時電凝止血，盡量多挖去腫瘤所侵襲的部分。這個過程要仔細小心，從腫瘤的中心慢慢向四周挖取，建議在手術顯微鏡下進行操作，確保切除徹底。術中不斷對手術部位滴乳酸林格氏液，配合吸引器，將搗碎的腫瘤組織吸出。

腫瘤切除結束后逐層縫合關閉，在關顱前仔細檢查有無出血，可適當降低麻醉深度，使血壓升高，反復沖洗驗證有無出血。硬腦膜用細絲線結節(jié)縫合，縫合時應在硬腦膜下墊上濕腦棉，邊縫合邊退腦棉，最后抽出。再次沖洗硬腦膜，盡量排出積血和氣體。若硬腦膜有缺損，需要進行修補，一般可準備一些人工腦膜，剪取合適的大小來修補。有時顱內壓過高或腦水腫嚴重，為了防止腦疝也可以不縫合硬腦膜，損傷處以筋膜或吸收性明膠海綿或人工腦膜覆蓋。最后硬腦膜外止血沖洗，有時動物術后會出現(xiàn)腦壓過高和腫瘤再生引起的顱腦壓迫，建議可將取下的骨瓣不與復還，增加顱腔的代償限度。在縫合肌層和皮膚前在骨瓣下填塞的吸收性明膠海綿或放置引流管，逐層縫合肌肉，頭皮結節(jié)縫合，將引流管置一縫線固定在頭皮上，在手術后24～48h視動物引流的情況決定是否拔除引流管。切口皮膚用碘附消毒，并用敷料包扎傷口。

4 術后管理

4.1 術后用藥

首先要做好抗感染治療，傷口每天用乙醇消毒。還要防止術后并發(fā)癥，如肺部感染，癲癇，術后高熱等，選擇抗菌譜廣腦膜透過性好的抗生素，如頭孢曲松等。同時使用甘露醇和呋塞米控制顱內壓減輕腦水腫。還要預防術后出現(xiàn)由于腦損傷產生的癲癇癥狀，可一天四次使用丙戊酸鈉靜脈滴注，也可以24h靜脈滴注，通常計量20～30mg/kg·d，持續(xù)用藥至少一周，如用藥期間仍有發(fā)生癲癇可將計量加大，動物在多次用藥后會出現(xiàn)迷惑的狀態(tài)，只要停藥后癥狀會逐步消失。

4.2 術后護理

將手術犬置于籠中，佩戴伊麗莎白圈，并在籠內墊上毛巾或軟毯防止動物有碰撞造成對術部的損傷。每天觀察引流出來的液體量，兩天后視情況可拆除引流管。一周后可對皮膚拆線，如病犬癥狀穩(wěn)定，可在家口服一段時間的丙戊酸鈉片劑，同時評估一下腦損傷的程度，定期檢查一下肝功能。并隨診復查CT以便確定腫瘤有無轉移。

5 病例討論

5.1 病例資料

品種：泰迪，年齡：7歲，公、未做絕育手術，主訴，該犬為從小養(yǎng)大，免疫史全，平時飲食正常，脾氣溫順性格較活潑。6月20日，該犬從離地80cm左右的臺子上突然摔下，當時該犬摔下后在地上躺了幾分鐘后方能站起，起身后未見異常，行動，飲食一切如舊。三天后該犬出現(xiàn)了莫名怪叫，表情痛苦，聲音凄厲。出現(xiàn)怪叫后行走就開始搖搖晃晃，食欲減退，精神狀態(tài)一時沉郁一時煩躁，一天后出現(xiàn)癲癇的癥狀。主人不明原因，便帶狗去寵物醫(yī)院就診，醫(yī)生判斷該犬可能因外傷導致有腦震蕩的癥狀，為該犬用了些利尿、降腦壓和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物后該犬癥狀有了明顯改善，一周后恢復到了發(fā)病前的健康狀態(tài)，可正當主人以為痊愈時，該犬的情況又再一次出現(xiàn)了轉變，出現(xiàn)全身抽搐，癥狀與之前的一樣。主人再次帶犬去治療，用了藥會好一些，沒多久又會復發(fā)，這樣周而復始了好幾次。醫(yī)生懷疑是癲癇，建議主人長期吃藥控制。犬在吃藥期間仍不時地發(fā)作，且狗的食欲下降，體重也明顯減輕，主人焦急萬分，醫(yī)院也給不出更好的治療方案，無奈下主人抱著最后一絲希望來我院就診。來時該犬前一天剛抽搐過一次，還沒有完全恢復過來。詳細詢問了病情后，發(fā)現(xiàn)該犬在抽搐前后會有嚴重的共濟失調，出現(xiàn)頭部朝一側歪斜，平衡感降低，所以導致走路跌跌撞撞。有時在進食后出現(xiàn)噴射狀的嘔吐，但不劇烈。

5.2 檢查與化驗

測量血壓和眼壓都正常，血常規(guī)和肝腎功能也都正常。建議主人做腦部CT檢查，懷疑顱內有壓迫。CT檢查前給予甘露醇、甲鈷胺、維生素和能量等對癥治療，讓病犬空腹6個小時左右，在動物雙前肢上分別上一個留置針，一個用作麻醉和輸液通路一個用作造影劑通路。開始檢查時靜推丙泊酚0.5ml/kg進行短效麻醉，將犬擺放在CT床上仰臥保定，使用高壓注射泵，備妥碘海醇（體重〈5kg，3ml/kg，體重〉5kg，2ml/kg）。以2ml/s的速率靜推。推注的同時進行掃描，第一次掃描完后約30～60s再做第二次掃描。兩次掃查結果做對比判讀，整個過程大約在5min左右。等待結果的同時將動物轉移到觀察室等待蘇醒。

5.3 診斷

從CT掃查的結果來看，該犬右側枕葉小腦上池的區(qū)域有實質占位（圖3），密度與周圍組織接近，邊緣不清晰，動脈期以等密度為主其間有低密度壞死，病變周圍腦組織有低密度水腫區(qū)，同側側腦室后角受壓迫，增強掃描可見病變部位明顯的強化，大小約為13.5mm*16.4mm，對小腦有壓迫（圖4）。檢查結論：右側枕頁有實質性占位，懷疑腦膠質瘤。建議手術治療。

6 總結

顱腦腫瘤的檢查并不復雜，借助高性能的斷層掃描儀和造影技術，一般很容易確診。在治療上一旦確診是腦部腫瘤，保守治療的效果往往比較差，癥狀很難得到有效的和長期的控制。手術是目前相對最有效的治療方法。顱腦手術不同于一般的常規(guī)手術，手術涉及了身體最重要的中樞器官，手術中出現(xiàn)任何的偏差都會對動物造成致命的危害和不可挽回的后遺癥。要想能順利地做完一臺顱腦手術硬件上來說你必須要有一整套完備的器械和專屬的耗材。比如頭皮夾、磨鉆、銑刀、雙極電凝、骨蠟、腦棉等等，缺一不可。由于顱腦的血液供應豐富，開顱手術中止血是非常重要的一個步驟，開顱中的止血方法和一般的外科手術不同。頭皮的止血以壓迫為主一般使用頭皮夾，只有大的出血才會使用電凝，為了不影響創(chuàng)口的愈合頭皮出血盡量不要使用電凝。顱骨的出血以涂抹骨蠟控制，硬腦膜的出血用腦棉或吸收性明膠海綿壓迫止血，大的出血使用電凝止血。腦的出血都要使用電凝止血，在整個手術中操作要仔細，動作要輕柔，減少損傷和出血，關顱前必須反復沖洗檢查，確定再沒有出血點為止方可關閉顱腔。開顱手術通常最先出現(xiàn)的最嚴重的并發(fā)癥就是顱內出血，這往往是由于手術中止血不徹底導致的，出現(xiàn)顱內出血的動物會出現(xiàn)昏睡，手術后一直不清醒，可有嘔吐和癲癇的發(fā)生，如出現(xiàn)類似情況應及時CT檢查，確診后及時手術，止血清除血腫及血塊。如延誤處理往往預后不良危及生命。任何腦部手術后不可避免地會發(fā)生腦水腫，程度和范圍各不相同，要想避免就盡量減少術中不必要的損傷，術后可吸氧，使用脫水藥物、激素，大劑量的維生素C等。如水腫嚴重引流管可多放置幾天再拆。大腦是身體最復雜的器官，控制著我們身體的方方面面，包括思想和感情。所以，顱腦手術后由于腫瘤的損傷或手術的損傷可能使動物出現(xiàn)情感，記憶和性格上的改變，這一點在手術應前與主人進行充分的溝通，動物的表達主要靠行為來傳遞，如出現(xiàn)上述的變化，可能會表現(xiàn)行為怪異，呼之不應，偶爾也可出現(xiàn)一些攻擊性的行為，一旦出現(xiàn)這樣的情況基本無法還轉。在一些惡性程度較高的腦腫瘤病例中，手術后的生存期都比較短，一般在2個月到1年之間。由于腫瘤的浸潤性生長再次手術的難度較大，有條件可使用放射治療，延緩腫瘤的生長速度，延長存活時間。

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

[1] Rhea V.Morgan，小動物臨床手冊[M].施振聲譯.中國農業(yè)出版社：傅玉祥，2004.12.

[2] Theresa Welch Fossum，Chery S.Hedlund，Howard B.Seim等.小動物外科學.張海彬 夏兆飛 林德貴譯.中國農業(yè)大學出版社：2008.1

[3] Tobias Schwarz&Jimmy Saunders，VET ERINARY COMPUTED TOMOGRAPHY.[M].USA：WILEY-BLACKWELL，2011：22-25.