不同麻醉方式在合并肝硬化產婦剖宮產術中的效果觀察

姜 勇

青海省西寧市第三人民醫院(810005)

肝硬化作為臨床較為常見的一種進行性、彌漫性、慢性肝病，流行病學調查發現近幾年已成為僅次于惡性腫瘤及心腦血管病的重大疾病，妊娠合并肝硬化較為少見，約占肝硬化總數的0.2%，可能與營養障礙、代謝障礙、膽汁淤積、循環障礙等因素密切相關[1]。目前，臨床對肝硬化產婦終止妊娠首選剖宮產，而行剖宮產術時對麻醉方式、麻醉藥物均存在嚴格要求，需麻醉醫師全面且準確評估麻醉方式及藥量對母嬰的影響[2]。有報道稱接受全身麻醉的產婦死亡率較椎管內麻醉高，氣管內插管反應等刺激均會誘發血壓驟增，引起心腦血管意外、胎兒宮內窘迫及窒息等風險，故而肝硬化產婦麻醉方式首選單次腰麻[3-4]。目前關于肝硬化產婦剖宮產術中單次腰麻與全身麻醉的對照研究報道甚少，基于此，本文探究上述兩種麻醉方式在合并肝硬化產婦剖宮產術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月-2018年1月本院收治的112例擇期擬行剖宮產術的肝炎后肝硬化產婦。納入標準：①符合《肝硬化中西醫結合診療共識》[5]相關診斷標準，均經影像學、內鏡及實驗室等檢查確診為肝硬化；②年齡≥22歲，單胎妊娠；③對本研究知情且簽署同意書。排除標準：①合并嚴重心、肺、腎及內分泌、造血系統等原發性疾病及精神疾患；②伴頑固性腹水及嚴重肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發癥；③伴原發性肝癌及其他肝內占位病變；④存在單次腰麻、全身麻醉禁忌證。本研究獲本院醫學倫理委員會批準。按照血小板計數(PLT)分為兩組，觀察組單次腰麻，對照組全身麻醉。

1.2 麻醉方法

1.2.1對照組(PLT<50×109/L)產婦入室后均常規吸氧，持續監測血壓、心電圖、動脈血氧飽和度(SaO2)等指標，采用20號套管針行外周靜脈開放，靜注復方乳酸鈉500ml。消毒、鋪巾后，采用2%利多卡因10ml皮下浸潤麻醉，靜注丙泊酚1.5mg/kg(總量<100mg)。待產婦入睡后行剖宮產，純氧面罩通氣，靜注順式阿曲庫銨0.2mg/kg﹢咪達唑侖0.06 mg/kg+丙泊酚1.5mg/kg+舒芬太尼0.2μg/kg，誘導后予以氣管插管。連接麻醉機，控制呼吸。術中，行瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1持續泵入，并予以靶濃度控制輸注丙泊酚(2～4μg/ml)維持麻醉，BIS值維持40～60，間斷靜注順式阿曲庫銨0.06mg/kg，維持麻醉至手術結束。

1.2.2觀察組(PLT≥50×109/L)產婦予以單次腰麻。產婦左側臥位，采用筆尖式腰麻針L3～4間隙穿刺。空針內壓力消失后停止進針，插入25G蛛網膜下腔阻滯麻醉針至溢出腦脊液后一次性注入羅哌卡因10～15mg，完畢后拔出麻醉針觀察針內無血流出，取平臥位，維持麻醉平面T8以下。血壓異常下降者予以麻黃堿10～15mg對癥處理。

1.3觀察指標

①產婦及新生兒相關指標，手術時間、術中出血量、新生兒出生體重、住院天數；②肝功能情況，采用AU5800系列全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)及德國DILAB試劑，分別于麻醉前(T0)、誘導后2h(T1)及術后1d(T2) 行肝功能檢測，包括白蛋白(ALB)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)；③新生兒Apgar評分，參照《新生兒窒息診斷和分度標準建議》[6]，記錄新生兒出生后1、5min的Apgar評分，8～10分正常、4～7分輕度窒息、0～3分重度窒息。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料比較

共納入產婦112例，兩組產婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組手術及新生兒情況比較

觀察組手術時間、術中出血量、新生兒出生體重及住院天數與對照組比較未見差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組產婦一般資料比較

表2 兩組手術及新生兒情況比較±s)

2.3 兩組肝功能情況比較

麻醉前兩組肝功能指標無差異(P>0.05)。麻醉誘導后2h，觀察組ALB水平低于對照組(P<0.05)，ALT、TBIL、ALP水平兩組無差異(P>0.05)；術后1d，觀察組ALB水平低于對照組、ALT水平高于對照組(均P<0.05)，其他指標較對照組無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產婦肝功能情況比較±s)

組 別TBIL(μmol/L) T0 T1 T2 ALP(IU/L) T0 T1 T2 觀察組(n=56)13.3±2.514.2±3.013.7±3.886.3±9.980.6±11.5①82.9±14.8①對照組(n=56)14.0±1.614.4±1.912.6±3.0①②89.5±10.480.3±10.9①81.8±9.6①t1.6350.4061.7411.6840.1130.503P0.1050.6850.0850.0950.9100.616

①與同組T0比較②與同組T1比較P<0.05

2.4 兩組新生兒Apgar評分情況比較

新生兒出生后1min內，重度窒息率觀察組低于對照組(P<0.05)；新生兒出生后5min內，新生兒窒息發生率兩組比較無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒Apgar評分情況比較[例(%)]

①與同組<6分比較②與同組6～8分比較P<0.05

3 討論

全身麻醉雖具有麻醉誘導迅速、起效快、循環功能平穩、氣道管理易于控制、麻醉效果較好等優勢，但氣管內插管及拔管均可產生應激反應，影響產婦血流動力學，可能會出現術后呼吸系統并發癥、返流誤吸等；同時全身麻醉使用的麻醉性鎮靜鎮痛藥物，易通過胎盤引發胎兒呼吸抑制，故國內外剖宮產手術麻醉首推椎管內麻醉[7]。由于肝硬化產婦肝臟合成功能差，凝血因子生長與合成受抑，凝血因子缺乏，門脈高壓引起脾血液回流受阻，脾淤血腫大，導致功能亢進，容易出現血小板減少[8]。有報道稱合并肝硬化產婦實施椎管內麻醉，有可能會引起血管損傷，導致硬膜外血腫，甚至出現脊髓受壓，出現截癱風險。一般認為，伴有凝血功能障礙，尤其PLT<50×109/L則選擇全身麻醉[9]。

本研究結果顯示，手術時間、術中出血量、新生兒出生體重及住院時間兩組均無統計學差異，提示剖宮產手術麻醉類型對手術時間、出血等未產生影響。肝硬化產婦由于自身凝血功能異常，故產后出血風險較高。何鐳[10]等對740例無嚴重并發癥及合并癥行剖宮產的正常孕婦進行研究，發現術中出血量為(193±38)ml，而本文中肝硬化產婦術中出血量高于此近2倍。可見，肝硬化產婦剖宮產術中出血量更多，一旦麻醉管理不當易引起循環灌注不足，甚至出現失血性休克。有研究認為[11]，全身麻醉對血流動力學的影響相對較小，及時有效控制并調節其對中樞神經系統的抑制程度，能維持機體正常循環。從此方面考慮，全身麻醉可能優于單次腰麻。

一般情況下，麻醉誘導后至胎兒娩出時間<10～15min，子宮切開至胎兒娩出時間<3min，減少鎮靜藥對胎兒的不利影響。本文中，使用以丙泊酚、舒芬太尼為主的麻醉藥物誘導全麻，因其具有起效快、代謝迅速、清醒半衰期短、血藥濃度下降快、蘇醒完全等優勢，再加上未大劑量使用，新生兒出生后1min內，觀察組重度窒息發生率低于對照組，證實全身麻醉對胎兒產生了明顯抑制作用，可能與麻醉誘導后至胎兒娩出時間有關。此外，觀察組麻醉誘導后2h及術后1d的ALB水平明顯低于對照組，術后1d ALT水平明顯高于對照組，表明單次腰麻可能對肝功能的負面影響較大。有報道稱剖宮產術后肝功能影響因素較多，包括創傷大小、術前肝功能狀況、術中血流動力學改變、麻醉藥物等[12-13]。本研究單次腰麻對肝硬化產婦肝功能的影響較全身麻醉大，可能是腰麻后血壓下降明顯，引起肝臟一過性缺血，加重了肝功能損傷。通常情況下，正常肝臟組織具有較強的再生及儲備能力，短暫缺血基本不會誘發肝功能損傷。但若肝臟出現纖維化，則肝組織儲備能力較差，對肝臟缺血較為敏感[14-15]。故筆者認為，妊娠合并肝硬化產婦，若PLT>50×109/L，無既往出血史，凝血四項正常時可實施單次腰麻，較全身麻醉效果好；若產婦血小板減少，存在嚴重凝血功能障礙，不適合常規麻醉，則選擇全身麻醉相對較為安全。而對于妊娠期高血壓疾病、椎管內麻醉有禁忌證、子癇昏迷及胎兒出現嚴重宮內窘迫等高危產婦行剖宮產術時，仍首選全身麻醉[16]。

本研究雖證實合并肝硬化產婦剖宮產術中麻醉方式的選擇至關重要，但由于本文樣本量偏小，觀察時間較短，未能觀察到兩種麻醉方式的不良反應及對腎功能、免疫功能的影響。王浩[17]等研究認為，合理掌控好全身麻醉靜脈給藥時機及用藥劑量，盡可能于麻醉誘導后10min內將胎兒娩出，能減少麻醉藥物對胎兒的影響，一般不會引起呼吸抑制，其具體機制尚需進一步研究證實。

綜上，合并肝硬化產婦剖宮產術中應充分權衡利弊，根據實際情況合理選擇麻醉方式及麻醉用藥，確保母嬰安全。