不同劑量甲氧明在剖宮產腰硬聯合麻醉中應用分析

肖水亮 徐 晶* 王德亮

1.陜西省西安高新醫院(710075)；2.山東省德州市人民醫院

腰-硬聯合麻醉因具有良好鎮痛肌松效果而廣泛的用于剖宮產手術麻醉中，部分患者因交感神經被阻滯而出現低血壓等不良反應，加之產婦妊娠過程中生理變化導致的心輸出量降低，可能會出現胎兒供血供氧不足，從而發生新生兒不良結局[1]。甲氧明是一種高選擇性 α1受體激動劑，可以改善低血壓，減少胎兒缺血缺氧[2]。但其麻醉應用劑量目前報道不多，本研究探討不同劑量甲氧明在剖宮產麻醉中的應用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月-2017年12月本院行剖宮產術產婦為研究對象。納入標準：初產、單胎，美國麻醉醫師學會(ASA)評級I～II級，簽署知情同意書。排除標準：合并心腦血管疾病、妊高征、糖尿病等，存在腰-硬聯合麻醉禁忌證，術中應用了影響血流動力學的藥物；胎兒發育異常。

1.2 麻醉方法

產婦入室后監測血壓、心率(HR)、心電圖、血氧飽和度(SpO2)等指標，開放靜脈通路，注射乳酸鈉林格液7ml/kg(10ml/kg-1.h-1)。產婦行腰-硬聯合麻醉，穿刺成功后緩慢推注布比卡因與腦脊液的混合液2～2.4 ml(1.2ml腦脊液，布比卡因13.5mg)，10s內注射完畢。置入硬膜外導管，產婦平臥位，將麻醉平面控制在T6以下。將產婦隨機分為4組：2mg組，術前將2mg甲氧明(廣東嘉博制藥有限公司生產)加入生理鹽水配置成20ml混合液備用。于穿刺成功后即刻以0.1mg/min泵注；4mg組、6mg組方法同2mg組，甲氧明劑量分別為4mg、6mg，泵注速率分別為0.2、0.3mg/min：空白組泵注等量生理鹽水。術中若出現收縮壓(SBP)<90mmHg或下降>基礎值20%，則靜注苯腎上腺素40～80μg；若SBP≥140mmHg或>基礎值20%，則停止泵注甲氧明。若術中心率(HR)<50次/min，則靜注0.25～0.5g阿托品。

1.3 觀察指標

①記錄產婦入室平靜時(T0)、麻醉平臥位即刻(T1)、平臥后1min(T2)、5min(T3)、胎兒娩出前1min(T4)、娩出后5min(T5)的SBP、(舒張壓)DBP、HR、SpO2；②記錄產婦不良反應情況；④記錄胎兒娩出后1min、5min的Apgar評分[3]；④對臍動脈血進行血氣分析檢測。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般情況

共納入136例，年齡(27.8±4.2)歲(22～35歲)；孕周(39.4±1.7)周(37～40周)。每組各34例，一般基線資料對比無差異(P>0.05)，見表1。

表1 各組對象基本資料對比±s)

2.2 各組不同時間點血壓及心率變化

各組產婦T1、T2、T5時的SBP均較T0時降低，甲氧明不同劑量組T3時的SBP均較T2時降低(均P<0.05)；2mg組、空白組T1時的HR較T0時增高，6mg組較T0時降低(均P<0.05),4mg組較T0時比較無差異(P>0.05)。甲氧明不同劑量組T2、T3、T4、T5時的SBP均較T1提高，HR較T1降低(均P<0.05)；空白組T2、T3時的SBP和HR與T1比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組產婦不同時間點血壓及心率變化±s)

*與T0比較#與T2比較a與T1比較P<0.05

2.3 各組不良反應發生率比較

甲氧明不同劑量組產婦低血壓發生率均低于空白組，4mg組惡心發生率低于空白組，6mg組心動過緩發生率高于空白組(均P<0.05)。見表3。

2.4 各組新生兒情況

4組新生兒出生后的1min、5min Apgar評分均>9分，組間比較無差異；臍動脈血pH及血氣分析指標對比均無差異(均P>0.05)。見表4。

表3 各組不良反應發生率比較[例(%)]

*與空白組相比P<0.05

表4 各組新生兒Apgar評分及臍動脈血氣分析對比±s)

3 討論

目前剖宮產手術最常用的腰-硬聯合麻醉，阻滯了較大范圍的交感神經，導致血管擴張，回心血量減少，易發生低血壓[4]。低血壓對胎兒的健康產生影響[5]。甚至引發新生兒窒息[6]。因此，剖宮產中預防麻醉性低血壓至關重要。臨床往往采取體位干預、輸注羥乙基淀粉、髖下墊薄枕等方法，但效果一般，仍有部分產婦術中發生低血壓[7]。

甲氧明與苯腎上腺素類似，可提高冠狀動脈灌注壓，增強心肌血流量[8]。還可以反射性降低HR，不增加產婦的心肌耗氧量，保障血流動力學穩定[9]。有報道認為，剖宮產術中應用甲氧明可有效恢復腰麻引起的低血壓，降低術中容量過負荷[10-11]。有報道稱，麻醉后即刻泵注甲氧明對低血壓的預防效果優于靜脈給藥[12]。本研究均采用麻醉成功即泵注甲氧明，結果3個濃度用藥組T2、T3、T4、T5時的SBP均較T1提高，HR較T1降低，而空白組T2、T3時的SBP和HR與T1比較未見差異。說明應用甲氧明可提高產婦麻醉后的SBP，降低HR。各組產婦T1、T2、T5時SBP均較T0時降低，且4mg組變化更穩定。2mg組和空白組T1時的HR較T0時明顯增高，6mg組較T0時明顯降低，而4mg組較T0時未見差異，進一步說明了4mg組術中HR的變化較穩定。綜合認為，麻醉成功后采取4mg甲氧明以0.2mg/min泵注，可有效預防術中低血壓的發生，降低HR，產婦的血流動力學變化較其他劑量穩定。

甲氧明3個濃度用藥組產婦術后低血壓發生率低于空白組，4mg組惡心發生率低于空白組且不良反應發生率最低。與Afolayan JM報道一致[13]。空白組出現4例仰臥位低血壓(SHS)，經及時處理均未產生不良影響。在SHS發生時應立即將子宮推向左側，解除其對動靜脈的壓迫，對于巨大子宮可托起整個子宮。新生兒娩出后的Apgar評分可判斷新生兒是否存在窒息[14]。而臍動脈血血氣分析則可以判斷新生兒是否存在酸中毒及缺氧缺血性腦病[15]。本研究甲氧明用藥的各組術中保持了較高的SBP，血氣分析指標受影響不大；空白組有一段時間SBP<110mmHg。但各組新生兒臍動脈血pH及血氣分析指標以及Apgar評分均>9分，組間比較均未見差異。

綜上所述，甲氧明應用于剖宮產術可有效預防低血壓的發生，不僅保證了手術順利進行，還維持了胎兒的酸堿平衡代謝，保證了胎兒的健康。在用法用量上建議麻醉成功后采取4mg甲氧明以0.2mg/min泵注，產婦的血流動力學變化不大，波動平穩，且術后不良反應發生率低。