終止妊娠時機及分娩方式對過期妊娠產婦母嬰結局的影響

王小莎

中國航空工業3201醫院(漢中，723000)

過期妊娠(PP)定義末次月經至妊娠≥294d[1]。生物學研究認為，胚胎發育是呈持續動態的生長過程，PP與正常足月妊娠實質性差異亦是由胎盤功能變化所致[2]。郭麗君等[3]調查，PP發生率占妊娠總比3.7%～9.3%，可引發分娩困難、胎兒窘迫、胎兒窒息，更甚者增加新生兒缺血性腦損傷、神經系統后遺癥，且隨妊娠周期延長母嬰不良結局風險亦將提升[4]。基于PP高威脅特點，如何降低PP發生率，改善母嬰結局受到產科領域高度重視。本研究探析PP產婦擇期引產的時機及針對性分娩方案選擇。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性收集本院2014年3月-2018年1月收治產婦，均在本院建立生育檔案。納入標準：①既往月經規律，可依據末次月經時間及B超檢測確定妊娠周期；②單胎妊娠；③孕周≥37周；④知情同意。排除標準：①盆骨狹窄；②妊娠合并癥；③資料不齊；④心臟疾病；⑤中重度貧血。依據產婦妊娠周期分組，正常妊娠組(37～40+6周)，超期妊娠組(41～41+6周)，過期妊娠組(42～45周)；PP符合《婦產科學》制定過期妊娠診斷標準[5]。

1.2 分娩方式處理原則

所有產婦均核實預產期，孕周≥40周者則基于B超檢測情況，宮頸成熟狀態，胎盤功能[胎動、尿雌三醇(E3)與肌酐(E/C)比值，胎兒NST試驗]適時終止妊娠。分娩方式基于產婦意愿、生理狀態制定。宮頸程度較良好、人工破膜且羊水足、液體清亮，可加強分娩監護行陰道分娩；若宮頸未成熟，可給予促宮頸成熟用藥，頭盆評分6～8分者可引產，引產需嚴格參考宮頸評分及胎盤功能狀態，CST監測胎兒狀態，產程緩慢伴有難產或輕度胎兒窘迫跡象，胎兒體型偏大，骨盆狹窄等因素建議轉行剖宮產。若產婦因分娩疼痛、擔憂母嬰安全等個人主觀因素及胎兒窘迫、胎盤功能異常，則無需考慮宮頸條件，直接行剖宮產終止妊娠。

1.3 觀察指標

①終止妊娠方式；②孕婦產后出血狀態，新生兒結局；③各組分娩前羊水指數(AFI)、E3、胎盤泌乳素(HPL)變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件行χ2及t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦基本情況

共納入產婦1425例，年齡(26.9±4.6)歲(21～37歲)；術前體質量指數(BMI)(26.3±2.3)kg/m2(24～29kg/m2)，孕(2.1±1.3)次(1～6次)，產(1.6±0.8)次(1～4次)；初產婦698例，經產婦727例。各組基線資料比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

2.2 各組產婦分娩情況比較

各組產婦陰道順產、剖宮產、產后出血率兩兩比較均有統計學差異，剖宮產、產后出血率過期妊娠組>超期妊娠組>正常妊娠組(P<0.05)。各組剖宮產終止妊娠因素比較有統計學意義(P<0.05)；過期妊娠組宮頸未成熟(Bishop≤5分)、羊水量少(羊水暗區≤2cm)、NST異常(>160bpm或<120bpm)等發生率最高。見表2。

2.3 各組圍生兒結局比較

各組胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息、新生兒轉NICU、新生兒死亡率比較均有統計學意義(P<0.05)，過期妊娠組>超期妊娠組>正常妊娠組。新生兒窒息主因宮縮異常(過頻)，第二產程延長(滯產)，娩肩(頭)困難等因素所致。見表3。

表1 各組基線資料比較

表2 各組產婦分娩情況比較[例(%)]

a與正常妊娠組比較b與超期妊娠組比較P<0.05

表3 各組圍生兒結局比較[例(%)]

2.4 各組羊水及激素水平比較

過期妊娠組AFI、E3明顯低于超期妊娠組與正常妊娠組(P<0.05)；各組HPL比較無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組羊水及激素水平比較±s)

a與正常妊娠組比較b與超期妊娠組比較P<0.05

2.5 PP產婦不同分娩方式母嬰結局比較

將92例PP產婦按照分娩方式分組，直接剖宮產組產后出血、新生兒窒息率均低于陰道順產與試產轉剖宮產組，Apgar評分高于陰道順產與試產轉剖宮產組(P<0.05)。有2例新生兒死亡，Apgar評分均<3分，因產程異常(總產程≥18h，第二產程≥2h)因素所致，已排除孕期管理不善原因。見表5。

表5 PP產婦不同分娩方式母嬰結局比較[例(%)]

a與陰道順產組比較b與試產轉剖宮產組比較P<0.05

3 討論

PP病因機制至今未明，多項研究認為屬病理妊娠[6]，該癥所致不良母嬰結局早已成為產科共識，且PP所致產婦并發癥及圍生兒高死亡率受到醫者關注。閔漢珍等[7]調查指出，國外PP發生率2.84%～11.85%，近幾年國內發生率亦達到7.34%～9.24%。本研究統計本院2014年至今PP發生率為6.45%，略低于國內，可能與產婦建立生育檔案、定期按時產檢等良好妊娠管理有關。但當前產科領域對>40孕周及PP進程發展中，如何在超預產期及時終止妊娠及采取何種分娩方式卻尚需深入探析。

有研究認為[8-9]，PP對產婦的影響主要受胎盤功能及形態學變化影響。PP產婦胎盤功能處于正常狀態，其胎兒營養供循環亦將持續，造成胎兒超期發育，增加巨大兒風險；且過度生長可增加胎兒顱骨鈣化度，限制胎頭可塑性，導致難產[10]。反之，若PP產婦胎盤功能衰減，纖維素樣壞死、基底內膜增厚，形態學呈器質老化，造成胎盤血氧供給不足，將導致胎兒宮內窘迫，胎盤功能亦將影響產婦雌激素、孕激素紊亂，導致子宮肌炎、絨毛膜羊膜炎等并發癥[11-12]。何婷[12]研究發現PP產婦宮縮乏力及產后出血發生率極高，加之上述高危風險因素，故造成PP產婦剖宮產手術率極高。研究分析，過期妊娠產婦產后出血風險較高可能與剖宮產手術、術式操作及胎兒過度發育等因素相關。本研究結果證實，過期妊娠組剖宮產、產后出血率均較正常妊娠及超期妊娠產婦更高，表明PP對產婦危害極大，需按照高危妊娠標準制定干預措施。趙富清等[13]研究觀察PP對圍生兒危害，PP胎兒同樣受胎盤病理變化影響。胎盤功能衰減則再次發育受限、缺氧，引起宮內窘迫，提高新生兒室息、死亡風險[14]。本研究過期妊娠組胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息、新生兒轉NICU、新生兒死亡率等均較正常妊娠及超期妊娠產婦更高，證實PP對圍生兒不良結局造成的影響。

因PP對母嬰安危影響，故適時終止妊娠避免PP圍生期并發癥成為關鍵。近幾年產科醫師對PP防控主要以預產期測算為依據，動態監測足月妊娠產婦狀態，評估胎盤功能，降低胎兒窘迫風險；建議遵循287d妊娠周期標準做時間推算，爭取在≤41孕周前終止妊娠[15-16]。但部分產婦因自身受孕日不清，造成預產期計算存在偏差；加之產婦自身宮頸條件迥異，個別產婦未滿足引產標準；且產婦對催產藥物敏感度依存差異，若僅僅將孕周作為終止妊娠標準，可造成<40孕周引產或滯產、難產等現象，增加試產轉剖宮產風險。宋偉夫等[17]研究認為，全面監測胎動、行尿雌三醇與肌酐比值檢測、胎兒NST試驗，當AFI<8cm、24h內尿E3減少50%，且呈遞減趨勢，則需及時終止妊娠。本研究結果證實，隨妊娠周期增長，產婦AFI、E3逐步降低；魏梅等[18]研究亦證實AFI水平與新生兒不良結局呈負相關。因此，對待≥41孕周產婦分娩，需綜合考慮孕周、胎盤功能，羊水指數及體征而選擇終止妊娠。本研究發現PP產婦直接剖宮產，產婦出血率、新生兒窒息、死亡率均低于陰道順產或試產轉剖宮產者，且新生兒Apgar評分也相對較高。因此，對PP產婦選擇分娩方式可參考高危妊娠方式干預，適當放寬剖宮產指征，避免PP分娩并發癥發生，確保母嬰安全。

綜上所述，過期妊娠對產婦及圍生兒危害極大，可導致并發癥及不良結局，產科在臨床實踐中需綜合考慮孕周、胎盤功能、羊水指數及體征變化特點，參考高危妊娠處置方案，建議直接剖宮產終止妊娠，確保母嬰安全。