分級診療的“四駕馬車”

王輝輝++梁寶熒

政策、模式、人才、技術是分級診療能否成功的關鍵

一大早，吃完早飯，63歲的李秀英（化名）就坐上了去社區衛生服務中心的公交車。15分鐘后，她到達北京市高碑店社區衛生服務中心。

“最近睡眠不太好，來社區開點中藥調理一下。”李秀英告訴《瞭望東方周刊》，現在她和身邊的姐妹都知道“小病到社區”，“社區的報銷比例高，也方便，醫生還有耐心。現在沒什么大病，我們都不愿意到大醫院了。”

“小病在社區”正是國家醫藥衛生體制改革中分級診療的目標之一，希望借此解決“看病難、看病貴”問題，并減少患者的醫療費用負擔。

近年來，為了推動這項改革，國家衛生計生委以醫聯體和家庭醫生簽約服務為抓手，不斷深化改革，以期建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系。

“我們的醫藥衛生體制改革能不能取得突破，關鍵就在于分級診療能不能成功。”中國社會科學院經濟研究所副所長朱恒鵬在接受《瞭望東方周刊》采訪時說。

頂層設計逐步完善

2013年7月，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》明確提出，要研究推進基層首診負責制試點，建立健全分級診療、雙向轉診制度和機制。

自此，分級診療開始成為醫改的重點工作之一。

隨后，一系列旨在推動分級診療的政策密集出臺，分級診療的頂層設計和制度建設開始逐步完善。

其中，分級診療的綱領性文件《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出了分級診療的目標任務，并指出提高基層醫療服務能力是分級診療的重點，要求各地通過建立醫療聯合體、基層簽約服務等手段，推動醫療衛生工作重心下移，優質醫療資源下沉。

國家明確規定了各級各類醫療機構診療服務的功能定位，要求地方在此基礎上通過行政管理、財政投入等激勵約束機制，引導各級各類醫療機構加以落實。

在這一政策的指導下，各省的衛生經費（省級政府在醫療衛生領域的財政性投入）投入開始大幅度向基層傾斜。例如，江蘇省衛生計生委的公開數據顯示：2016年省級財政投入基層衛生補助資金達91億元，占當年全省衛生經費投入的94.68%。

“不僅是經費投入，從2014年開始，地方政府還統籌服務、人才、培訓、設備、信息等各類優質醫療資源向基層下沉。”朱恒鵬說。

同時，基層簽約服務、醫保支付、醫療服務價格等配套保障制度也逐步完善。

以醫保支付制度改革為例，國家衛生計生委要求地方通過完善醫保的差異化支付政策，利用經濟杠桿，促進醫療資源下沉，吸引群眾到基層醫療機構就診。

杭州等地在醫療共同體（以下簡稱醫共體）內，探索推行醫保基金按人頭總額預付的支付方式。每年醫保部門以醫共體為單位核算好當年的醫保支付金額，前期預付給醫共體；年底結算，如果超支，由醫共體內各醫療機構共同承擔，若結余，則各機構按比例分成。“這樣就能促使縣級醫院主動將醫生、設備等醫療資源下沉，主動將適合在基層接受治療的患者下轉，帶動和幫助基層醫療機構提升服務能力。”杭州市衛生計生委主任滕建榮告訴《瞭望東方周刊》。

2017年，湖南長沙開始推行按病種支付定額醫保費用的支付方式，并公布了106個按照這一方式付費的病種。也就是說，對于列入這一付費方式目錄的疾病，醫保基金支付固定的金額。如果超支由醫療機構承擔，結余則可算作是醫療機構的收入。

“對于診療技術成熟的病種施行按病種付費，有利于規范醫院的醫療服務行為，從而達到控制醫療費用不合理增長，提升醫保基金使用效率的目的。”朱恒鵬評價道。

據本刊記者不完全統計，日前，全國已經有20多個省（自治區、直轄市）發文落實國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，探索醫保支付方式改革。

此外，多地也在通過提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，也引導居民到基層就診。

社區醫生有了“粉絲”

在2013年年初召開的全國醫療管理工作電視電話會議上，時任衛生部副部長馬曉偉表示，2013年將通過建設醫聯體推動分級診療格局形成。

醫聯體被視作推動分級診療制度落地的有效載體。

“通過醫聯體內部各醫療機構的信息互通、資源共享和上下聯動，可以充分發揮三級公立醫院優質資源集中的優勢，輻射和帶動基層醫療服務能力提升。”滕建榮說。

2017年4月，國務院辦公廳下發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，對醫聯體建設進行部署。

這一文件規定，在不同地區建設不同類型的醫聯體。

在城市主要組建由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭的醫聯體或醫療集團，實現醫聯體內部的資源共享、檢查互認、處方流動和服務銜接。

在縣域則主要由縣級醫院牽頭，聯合鄉鎮衛生院、村衛生室組成醫療共同體。與醫聯體相比，縣域醫共體各醫療機構的聯系更加緊密，可以看作是服務、利益、責任和發展的共同體。其中的核心是利益共同體，即醫保基金支付以“醫共體”為單位，整體核算。

同時，此文件支持公立三級醫院發揮自身專科優勢，以專科協作為紐帶，組建跨區域的專科聯盟；還鼓勵公立醫院面向基層、邊遠和欠發達地區，發展遠程醫療協作網。

“國家層面已經明確了醫聯體建設的頂層設計，下一步的關鍵就在于地方抓好落實。”國家衛生計生委相關負責人在接受《瞭望東方周刊》采訪時說。

以北京市為例。北京市衛生計生委的公開數據顯示，目前全市共建立了52個區域醫聯體。

2013年，中日友好醫院牽頭與朝陽區的12家社區衛生服務中心和5家二三級醫院建立了朝陽區東部醫聯體。該院醫改和醫療發展辦公室主任賈存波向《瞭望東方周刊》介紹，中日友好醫院每年都會選派中青年骨干醫生到社區衛生服務中心坐診和帶教，并定期開展針對基層全科醫生的業務培訓。

此外，中日友好醫院還根據社區衛生服務中心的需求，開展4大慢病管理計劃，并與社區共同整理出一套更適合社區和家庭病床使用的護理規范。

“較醫聯體建立前，12個社區衛生服務中心的門診量均有增加，最高的增加了20%。一些社區醫生甚至有很多‘粉絲。”賈存波說。

杭州市則通過醫聯體建立雙向轉診渠道和平臺。杭州市衛生計生委要求參與醫聯體建設的三級公立醫院拿出不低于30%的專家號，建立專家號源池，開通入院綠色通道，保證基層轉診上來的患者快速、便捷掛到專家號，隨到隨入院。

國家衛生計生委日前公布的資料顯示：2017年，在全國321個分級診療試點城市，所有三級公立醫院和1000余家社會辦醫療機構參與醫聯體建設，醫療機構上轉和下轉患者例次持續增加。

前述國家衛生計生委相關負責人表示，2018年要力爭在每個城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體。同時，他還強調，針對目前醫聯體建設中存在的“聯而不動”等突出問題，將進一步強化醫聯體內涵建設、完善醫聯體運行機制、建立與醫聯體相適應的績效考核機制，并完善落實配套支持政策。

“守門人”守住了什么

2018年1月，國務院辦公廳發布的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（以下簡稱《指導意見》）指出：全科醫生是居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”。

近年來，國家正在加快培養全科醫生。

通過“5+3”全科專業住院醫師規劃培訓、“3+2”助理全科醫生培訓，和從2010年在基層醫療衛生機構開展的全科醫生轉崗培訓，中國全科醫生的數量在2012?2016年之間翻了一番。國家衛生計生委的統計數據顯示：截至2016年底，中國注冊執業的全科醫生達到20.9萬人。

但要達到《指導意見》中提出的“到2030年每萬人擁有5名全科醫生”的目標，還有約50萬人的缺口。

與人才培養同樣關鍵的，還有全科醫生服務模式。

“國家早就提出了全科醫學及全科醫生的概念，但一直沒有建立全科醫生服務模式。”一位要求匿名的業內專家告訴《瞭望東方周刊》。

那么，這些主要工作在社區、鄉鎮衛生院，甚至村衛生室的全科醫生，究竟該如何當好“守門人”？

對這一問題，國家衛生計生委副主任曾益新在2018年1月的新聞發布會上表示：全科醫生的重要任務之一就是通過家庭簽約服務，為老百姓提供分級診療的轉診指導和常見病、慢性病的診療服務。

隨著分級診療的不斷推進和醫療衛生工作重心的下移，家庭簽約服務已經成為全科醫生的主要服務模式。

徐高潔是一名執業7年的社區全科醫生。2010年，他通過轉崗培訓，從上海某三級醫院的急診轉到上海東明社區衛生服務中心，成為一名社區全科醫生。而自2012年上海推行全科醫生家庭責任制以來，為居民提供家庭簽約服務成了他最重要的工作內容。目前他的團隊為2000多個簽約家庭提供簽約服務，其中需要特別關注的重點人群占比接近50%。

“現在出門診時，大部分患者都是我們團隊的簽約服務對象，他們也習慣了找自己熟悉的醫生。”徐高潔告訴《瞭望東方周刊》。

國家衛生計生委在2017年12月舉行的中國家庭醫生論壇上發布的數據顯示：截至當年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫生簽約服務工作，超過5億人有了自己的家庭醫生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。

曾益新曾公開表示，將來有一批數量足夠、質量合格的全科醫生在老百姓身邊，一定能夠把家庭醫生簽約服務和分級診療有效推動起來。

沒有信息化，就沒有分級診療

2015年6月，國家衛生計生委副主任馬曉偉在分級診療工作座談會上指出，信息化是分級診療工作的前提。

“沒有信息化，就沒有分級診療。”滕建榮認為，推行分級診療，必須首先實現患者病例信息在不同層級醫療機構的快速傳遞，不同醫療機構之間也要能夠及時溝通。

《指導意見》明確要求，要加快推進醫療衛生信息化建設，并指出了發展的目標方向：確保轉診信息暢通、利用信息化手段促進醫療資源縱向流動和促進跨地域、跨機構就診信息共享。

浙江省的分級診療信息化一直走在前列。公開數據顯示：截至2017年11月，浙江全省二級以上醫院都實現了信息化管理，電子病歷在二級以上醫療機構的應用率超過85%。

杭州市從2012年便開始探索建立覆蓋市區所有公立醫療機構的醫療信息平臺。目前，杭州的社區醫生通過家庭簽約服務為居民建立電子健康檔案。此后居民在杭州市級及以下所有公立醫療機構的就診、用藥和檢查信息都會被上傳到信息平臺上，平臺上所有的醫生都可以在診間快速查看。2017年，通過與支付寶等移動終端連接，杭州衛生計生委將健康信息向居民個人開放，居民在手機上就可以查到自己所有的健康信息。

江蘇省張家港市從2015年便對個人開放居民電子健康檔案，藉此可以查閱個人從出生起所有健康狀況的“活數據”，包括計劃免疫史、既往病史、體檢報告、治療方案、各類檢查結果等。

“各地通過信息化手段，推動建立居民電子健康檔案和基層診療信息的整合，有效提高了國家基本公共衛生服務的效率。”前述國家衛生計生委負責人對本刊記者表示。

此外，遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等利用互聯網技術推動優質醫療資源下沉的模式，已成為全國各地推進分級診療的重要技術手段。