“強基層”到底怎么“強”

陳振華

“強基層”一直是醫藥衛生體制改革的重點

作為分級診療制度的基礎，基層醫療衛生機構和基層醫療衛生人員，承擔著為轄區居民提供常見病、多發病的初級診治和基本公共衛生服務的任務。

這一制度的設計初衷，源于這樣一個事實：大部分疾病屬于常見病、多發病，而常見病、多發病理應在基層醫療層面得到治療。

然而，根據《2010中國衛生統計年鑒》和《2016中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據，2009年基層執業醫師占總數比例為33.7%，到2016年這一數字變成了29.2%。

除了衛生人員相對短缺，基層醫療還面臨醫療設備不完善甚至陳舊的現狀，醫療服務質量也參差不齊，這都說明了其服務能力的客觀不足。

2018年1月，國務院辦公廳印發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》提出，到2030年，城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生。

事實上，從2009年新醫改開始，“強基層”一直是重點，而近年來探索的分級診療制度，重點也在“強基層”。

2015年9月，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出，要“以強基層為重點完善分級診療服務體系”，從功能定位、人才隊伍建設、醫療衛生服務能力、縣級醫院綜合能力、區域資源共享、信息化建設等六大方面，提出具體做法和要求。

如何破解基層醫療能力不足、基層醫療人員短缺的問題？國家衛生計生委基層衛生司（以下簡稱基層司）針對上述問題回復了《瞭望東方周刊》。

基層診療量持續增加

《瞭望東方周刊》：在分級診療的制度設計中，基層醫療衛生機構承擔著國家基本公共衛生服務的任務，如何總結和看待基層醫療發展情況？

基層司：根據統計，截至目前，全國有基層醫療衛生機構92.7萬所，基層醫療衛生人員368.3萬人。

從2012年到2016年，全國基層醫療衛生機構診療量持續增加，從41.09億人次增加到43.67億人次，提高了6.3個百分點。

應該說，我國的基層醫療衛生條件和能力都在不斷改善和提高過程中。

《瞭望東方周刊》：但在目前中國的基層醫療層面，依然存在一些醫療設備和服務體系上的痛點，比如設備陳舊或缺乏，服務質量參差不齊等。針對這些問題，有什么措施和辦法？

基層司：首先，要加強縣醫院能力建設。2017年，500所縣醫院綜合能力提升工程得以實施，支援縣醫院新建臨床專科3600個，并協調三級醫院對全國所有貧困縣1180所縣級醫院進行對口幫扶，有效提高了縣醫院服務能力。

其次，要推進基層設施設備提檔升級。一些地方如廣東、廣西、貴州等地為鄉鎮衛生院配備DR、彩超、全自動生化分析儀、救護車等設備，著力推進基層醫療衛生機構標準化建設。

第三，要加強信息化建設。我們觀察到，各地都在加快信息技術在基層應用，積極開展遠程醫療服務，比如貴州全部縣域內建立了遠程影像中心和心電中心，實現遠程醫療“鄉鄉通”。

第四，通過活動來改善醫療衛生服務質量、優化服務流程。2014年啟動建設群眾滿意的鄉鎮衛生院活動，2017年啟動建設優質服務示范社區衛生服務中心活動。目前，已遴選出群眾滿意的鄉鎮衛生院8960家，優質服務示范社區衛生服務中心753家。

培養和激勵全科醫生要雙管齊下

《瞭望東方周刊》：在基層醫療中，醫師隊伍人才建設十分重要，數據顯示，基層執業醫師占執業醫生總數比例從2009年的33.7%，下降到2016年的29.2%。“強基層”該如何培養更多新的基層醫師，特別是農村地區的醫師隊伍？

基層司：從絕對數量上說，基層執業醫師數量實際上是有所增加的。與2012年相比，目前基層醫療衛生人員總數增長7.1%，其中基層衛生技術人員增長15%；執業（助理）醫師增加13.5%。

與此同時，醫師人員結構也在不斷優化中。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心具有大專及以上學歷人員占比分別增加9.4個百分點和8.9個百分點。村衛生室人員比2012年增加了6.8萬人。

從培養執業醫師的角度看，我們也開展鄉村全科執業助理醫師資格考試，試點省份由2016年的9個擴大到2017年的24個，農村地區的醫師隊伍不斷壯大。同時，深入實施農村訂單定向醫學生免費培養，推進農村基層本地全科醫學人才培養。

《瞭望東方周刊》：事實上在基層醫療中全科醫生人才更為關鍵，當前全科醫生數量為20.9萬人，距離2030年每萬人擁有5名全科醫生的目標還有約50萬人的缺口，如何培養出更多的全科醫生？

基層司：這是個很復雜的問題。

在醫學教育方面，面向全體醫學類專業學生開展全科醫學教育和全科臨床見習和實習；加強全科醫學師資隊伍建設，實踐教學基地有教學潛質的全科醫生可聘任高校教師專業技術職務；加強全科醫學學科建設，住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）獨立設置全科醫學科，與基層實踐基地聯合培養全科醫生。

在培訓基地建設方面，依托全科專業住院醫師規范化培訓基地和助理全科醫生培訓基地，建設一批全科實踐教學基地；嚴格基地動態管理，將全科專業基地建設和作用發揮情況作為培訓基地考核評估的核心指標。

在專科醫師參加培訓方面，完善全科專業住院醫師規范化培訓人員取得碩士專業學位的辦法；鼓勵二級及以上醫院有關專科醫師參加全科醫生轉崗培訓，培訓合格的，增加全科醫學專業執業范圍。

同時，通過擴大全科專業住院醫師招收規模，繼續做好助理全科醫生培訓、轉崗培訓和定向免費培養，加強在崗全科醫生、鄉村醫生進修培訓等多種措施，加快壯大全科醫生隊伍，不斷提高醫療衛生服務水平。

《瞭望東方周刊》：另一個事實是，基層醫療體系中依然存在全科醫生流失的現狀。如何讓更多全科醫生留在基層醫療體系？

基層司：的確如此，培養和激勵全科醫生要雙管齊下。

最直接的，是改革完善基層醫療衛生機構績效工資制度，提升基層醫療衛生機構全科醫生工資水平，并與當地縣區級綜合醫院同等條件臨床醫師工資水平相銜接。此外，增加全科醫生收入來源，合理調整全科醫療服務價格，家庭醫生簽約服務費可用于人員薪酬分配。

同時，也通過制度和政策傾斜，讓更多的全科醫生留下來。比如就業享受優惠政策，對培訓合格的全科醫生優先安排編制；實施擴大全科醫生特崗計劃，引導和激勵優秀人才到基層工作；職稱晉升加大傾斜支持，“5+3”合格的全科醫生到基層工作的，可直接參加中級職稱考試，考試通過的直接聘任中級職稱，申報高級職稱實行單獨分組、單獨評審，等等。

在社會層面，鼓勵社會力量舉辦全科診所，對提供非營利性全科診所，執行與政府辦基層醫療衛生機構同等補助政策；提高全科醫生職業榮譽感，在享受國務院政府特殊津貼和全國杰出專業技術人才、全國先進工作者、全國五一勞動獎章等評選工作中，向基層全科醫生傾斜等。

新農合與分級診療實現聯動

《瞭望東方周刊》：在推動基層醫療深入發展過程中，新制度和新項目在不斷設計和實施，那么新型農村合作醫療（新農合），與分級診療制度的關系是怎樣的？

基層司：衛生計生部門始終高度重視發揮新農合對分級診療的推動作用，指導各地發揮衛生計生部門既管醫保又管醫療的優勢，做好新農合各項政策與分級診療制度的銜接，實現聯動。

具體而言，一是通過調整報銷比例引導患者下沉，逐級轉診。比如，指導各統籌地區繼續實行差別化的報銷政策，適當拉開不同級別定點醫療機構間報銷待遇差距，提高基層醫療機構報銷比例，引導患者優先到基層就診。

二是支持安徽天長、阜南等地探索以按人頭總額預付為核心的縣域醫共體建設。在醫共體內部，通過改革新農合支付方式，使牽頭醫療機構與基層醫療機構形成“管理、服務、責任”等方面的共同體，引導優質醫療資源下沉，落實分級診療制度。

三是在異地就醫聯網結算、一般診療費等政策設計和實施過程中，堅持分級診療的原則，將患者轉診情況與報銷待遇等掛鉤，引導患者逐級轉診。

《瞭望東方周刊》：此外，國家基本公共衛生服務項目發展廣受關注，也有越來越多的居民參與其中，目前項目包括哪些內容，還有哪些亮點？

基層司：國家基本公共衛生服務項目，是深化醫藥衛生體制改革、推動醫療服務均等化的重要工作。

2017年，人均國家基本公共衛生服務經費補助標準從2009年的15元提高至50元，服務內容不斷豐富，從9類擴展至14類，主要針對婦幼、老人等重點人群的基本公共衛生服務包初步形成。

例如0?6歲兒童可以獲得新生兒家庭訪視、生長發育監測評估、預防接種等服務；孕產婦可以獲得建立母子健康手冊、產前檢查、產后訪視等服務；65歲及以上老年人每年可以獲得1次健康體檢服務；高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙和肺結核等患者，可獲得測量血壓血糖、定期隨訪和相應用藥指導等服務；健康人群也可以獲得建立健康檔案、健康教育等服務。

各地也有各自的實踐亮點。比如天津、浙江等地積極推動居民電子健康檔案和基層診療信息整合，有效提高了國家基本公共衛生服務的效率；江蘇省張家港市將居民電子健康檔案向個人開放，方便居民對電子健康檔案的利用，增強了群眾的獲得感。