急性心力衰竭患者預后評估及其相關影響因素分析

姚麗萍，黃丹紅，雷婷婷

(臺州恩澤醫療中心(集團)路橋醫院，浙江 臺州 318050)

急性心力衰竭(Acute Heart Failure，AHF)是心血管疾病的危重癥之一，各種心血管疾病嚴重期均可誘發急性心力衰竭，導致其發生的原因是心臟排血量急劇下降。AHF具有病情危急、進展快、預后兇險等特點，治療主要包括動態病情評估、病情嚴重程度判定、消除誘發因素或病因，選取合理的治療方案，防治各種并發癥，根據動態病情評估和治療效果，逐步調整治療方案[1]。為了探討AHF患者近期預后的特點和影響預后的相關危險因素，本研究對210例急性心力衰竭患者進行了6個月的隨訪研究，記錄隨訪期間心血管事件發生情況，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2016年8月路橋醫院急診病區收治的210例老年AHF患者作為觀察對象，其中男性120例、女性90例。病例納入標準：均符合中華醫學會心血管病學分會制訂的《中國心力衰竭診斷和治療指南》(2014年版)中有關診斷標準[2]，診斷為AHF，心功能分級(New York Heart Association，NYHA)大于或等于III級；排除急性心肌梗死、血液系統疾病、惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病、甲狀腺疾病、嚴重貧血患者等，隨訪期間失訪患者、隨訪時間間隔大于1個月患者。對所有患者經過6個月的隨訪，依據隨訪結果，分為事件組45例(24例因心血管疾病死亡和21例因心力衰竭再入院)和非事件組165例。本次研究經過本院醫學倫理委員會審批通過，所有患者均簽訂了知情同意書，均愿意配合隨訪研究。

1.2 治療方法

初始治療經面罩或鼻導管吸氧，嗎啡、攀利尿劑、強心劑等經靜脈給予；病情仍不緩解者根據收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物；病情嚴重、血壓持續降低甚至心源性休克者，監測血流動力學，并采用機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術等各種非藥物治療方法；控制和消除各種誘因，及時矯正基礎心血管疾病。

1.3 觀察指標

對AHF患者進行隨訪6個月，收集所有患者的相關臨床資料，具體包括：(1)臨床基礎資料。性別、年齡、體質指數、高血壓、冠心病、瓣膜性心臟疾病、糖尿病、心律失常、下肢水腫、肝臟腫大、心率、收縮壓、舒張壓、心功能分級；(2)監測指標。左心室射血分數(LVEF)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I (cTnI)、血紅蛋白、肌酐、尿酸等；(3)隨訪與結局。6個月隨訪期間內出現的終點事件(因心血管疾病死亡、心力衰竭再次入院)、預后結局(出現心血管臨床事件)等。

1.4 統計學處理

使用SPSS 13.0統計包進行數據分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況分析

210例AHF患者經過6個月的隨訪后，24例(11.43%)死于心血管事件，21例(10.00%)由于再次心力衰竭而入院，將這45例(21.43%)歸為預后事件組，而另外165例(78.57%)預后非事件組。

2.2 2組各因素比較分析

由表1可知，事件組與非事件組間的年齡、心律失常、下肢水腫、肝臟腫大、心率、收縮壓、心功能分級、LVEF等14個因素比較差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 2組患者的各研究因素比較分析結果

2.3 影響預后不良的多因素分析

以預后情況為應變量(y非事件組=0，y事件組=1)，將表1篩選有統計學意義的14個研究因素納入多因素非條件Logistic回歸。最后進入多因素模型的研究因素包括下肢水腫、心功能分級、LVEF、NT-proBNP及cTnI，見表2。

表2 影響AHF患者預后不良的多因素分析結果

3 討論

本研究多因素分析顯示，下肢水腫、心功能分級、NT-proBNP及cTnI為AHF預后不良的危險因素，而LVEF是保護因子。(1)下肢水腫。下肢水腫其發生預后不良的風險系數為4.088，與潘華良等人[3]報道的4.367相似。心衰性水腫主要是右心衰引起，多見于下肢，呈現凹陷性水腫，嚴重者可波及全身，下肢水腫多在傍晚出現或加重；(2)心功能分級。NYHA分級依據誘發心力衰竭癥狀的活動程度將患者的心功能受損狀況分為4級，IV級患者不能從事任何體力活動，即便在休息狀態下也會出現心衰癥狀[4]，而III級患者體力活動明顯受限制，IV級患者預后不良風險性是III級患者的3.203倍，這說明心功能分級越高預后不良事件發生的概率越大；(3)NT-proBNP。該指標可反映心室功能的敏感指標，在心力衰竭診斷和預后評估過程中具有重要的作用，多采用連續動態觀察和變化趨勢來評估AHF患者的個體情況。本研究表明該指標水平可敏感反映AHF患者預后情況，有研究也證實[6]，NT-proBNP也是急性失代償心力衰竭預后死亡的重要獨立危險因素和預測因素；(4)cTnI。該指標具有很高的心肌敏感性和特異性，多用于預測心力衰竭預后死亡的危險因素。本研究顯示，高cTnI引起預后不良的風險系數為5.430，其可能原因是心力衰竭患者心臟負荷過重，心肌纖維被動牽拉導致心肌細胞膜損傷，甚至導致心肌壞死，cTnI作為心肌結構蛋白被釋放入血，cTnI水平升高這提示患者心肌損傷或者壞死較為嚴重[7]，這類患者預后不良事件發生概率較大；(5)LVEF。本研究顯示隨著LVEF水平的升高，預后不良下降；這可能是左心室射血分數與心肌的收縮功能密切相關，心肌收縮能力越強，則每次搏出的血量就越多，射血分數也就越大，可以反映出患者心力衰竭程度較輕[5]，其預后情況會較好。

本組研究采用多因素非條件Logistic篩選危險因素，自變量高達14個，而陽性樣本僅45例，其回歸方程可能不穩定，其研究結論僅供臨床參考，今后仍需進一步擴大樣本量做深入研究。

[1]齊麗偉, 劉達瑾, 韓清華, 等. 急性心力衰竭的治療選擇與影響因素及預后分析[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志, 2016, 14(22): 2658-2661.

[2]中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.

[3]潘華良, 劉艷梅. 慢性心力衰竭患者預后影響因素的調查分析[J]. 中國現代醫生, 2015, 53(9) : 53-55.

[4]李小宇, 楊淑芳, 秦儉. 老年急性心力衰竭住院患者近期預后的影響因素分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2013, 12(12): 908-911.

[5]賀文奇, 楚英杰.老年急性失代償性心力衰竭患者臨床特點及近期預后危險因素分析[J]. 中華老年醫學雜志, 2016, 35(1):8-12.

[6]Peacock WF, Nowak R, Christenson R, et al. Short-term mortality risk in emergency department acute heart failure [J]. Acad Emerg Med, 2011, 18(9): 947-958.

[7]李秋儒, 蘇明華. 住院心理衰竭患者預后相關因素研究[J]. 實用醫院臨床雜志, 2013, 10(5): 87-88.