急性心力衰竭患者預(yù)后評(píng)估及其相關(guān)影響因素分析

姚麗萍，黃丹紅，雷婷婷

(臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318050)

急性心力衰竭(Acute Heart Failure，AHF)是心血管疾病的危重癥之一，各種心血管疾病嚴(yán)重期均可誘發(fā)急性心力衰竭，導(dǎo)致其發(fā)生的原因是心臟排血量急劇下降。AHF具有病情危急、進(jìn)展快、預(yù)后兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，治療主要包括動(dòng)態(tài)病情評(píng)估、病情嚴(yán)重程度判定、消除誘發(fā)因素或病因，選取合理的治療方案，防治各種并發(fā)癥，根據(jù)動(dòng)態(tài)病情評(píng)估和治療效果，逐步調(diào)整治療方案[1]。為了探討AHF患者近期預(yù)后的特點(diǎn)和影響預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)210例急性心力衰竭患者進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪研究，記錄隨訪期間心血管事件發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月至2016年8月路橋醫(yī)院急診病區(qū)收治的210例老年AHF患者作為觀察對(duì)象，其中男性120例、女性90例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》(2014年版)中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷為AHF，心功能分級(jí)(New York Heart Association，NYHA)大于或等于III級(jí)；排除急性心肌梗死、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺疾病、嚴(yán)重貧血患者等，隨訪期間失訪患者、隨訪時(shí)間間隔大于1個(gè)月患者。對(duì)所有患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的隨訪，依據(jù)隨訪結(jié)果，分為事件組45例(24例因心血管疾病死亡和21例因心力衰竭再入院)和非事件組165例。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽訂了知情同意書(shū)，均愿意配合隨訪研究。

1.2 治療方法

初始治療經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，嗎啡、攀利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予；病情仍不緩解者根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物；病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低甚至心源性休克者，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，并采用機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)等各種非藥物治療方法；控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)AHF患者進(jìn)行隨訪6個(gè)月，收集所有患者的相關(guān)臨床資料，具體包括：(1)臨床基礎(chǔ)資料。性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、冠心病、瓣膜性心臟疾病、糖尿病、心律失常、下肢水腫、肝臟腫大、心率、收縮壓、舒張壓、心功能分級(jí)；(2)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I (cTnI)、血紅蛋白、肌酐、尿酸等；(3)隨訪與結(jié)局。6個(gè)月隨訪期間內(nèi)出現(xiàn)的終點(diǎn)事件(因心血管疾病死亡、心力衰竭再次入院)、預(yù)后結(jié)局(出現(xiàn)心血管臨床事件)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況分析

210例AHF患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的隨訪后，24例(11.43%)死于心血管事件，21例(10.00%)由于再次心力衰竭而入院，將這45例(21.43%)歸為預(yù)后事件組，而另外165例(78.57%)預(yù)后非事件組。

2.2 2組各因素比較分析

由表1可知，事件組與非事件組間的年齡、心律失常、下肢水腫、肝臟腫大、心率、收縮壓、心功能分級(jí)、LVEF等14個(gè)因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 2組患者的各研究因素比較分析結(jié)果

2.3 影響預(yù)后不良的多因素分析

以預(yù)后情況為應(yīng)變量(y非事件組=0，y事件組=1)，將表1篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的14個(gè)研究因素納入多因素非條件Logistic回歸。最后進(jìn)入多因素模型的研究因素包括下肢水腫、心功能分級(jí)、LVEF、NT-proBNP及cTnI，見(jiàn)表2。

表2 影響AHF患者預(yù)后不良的多因素分析結(jié)果

3 討論

本研究多因素分析顯示，下肢水腫、心功能分級(jí)、NT-proBNP及cTnI為AHF預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而LVEF是保護(hù)因子。(1)下肢水腫。下肢水腫其發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為4.088，與潘華良等人[3]報(bào)道的4.367相似。心衰性水腫主要是右心衰引起，多見(jiàn)于下肢，呈現(xiàn)凹陷性水腫，嚴(yán)重者可波及全身，下肢水腫多在傍晚出現(xiàn)或加重；(2)心功能分級(jí)。NYHA分級(jí)依據(jù)誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將患者的心功能受損狀況分為4級(jí)，IV級(jí)患者不能從事任何體力活動(dòng)，即便在休息狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)心衰癥狀[4]，而III級(jí)患者體力活動(dòng)明顯受限制，IV級(jí)患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)性是III級(jí)患者的3.203倍，這說(shuō)明心功能分級(jí)越高預(yù)后不良事件發(fā)生的概率越大；(3)NT-proBNP。該指標(biāo)可反映心室功能的敏感指標(biāo)，在心力衰竭診斷和預(yù)后評(píng)估過(guò)程中具有重要的作用，多采用連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和變化趨勢(shì)來(lái)評(píng)估AHF患者的個(gè)體情況。本研究表明該指標(biāo)水平可敏感反映AHF患者預(yù)后情況，有研究也證實(shí)[6]，NT-proBNP也是急性失代償心力衰竭預(yù)后死亡的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素；(4)cTnI。該指標(biāo)具有很高的心肌敏感性和特異性，多用于預(yù)測(cè)心力衰竭預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素。本研究顯示，高cTnI引起預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為5.430，其可能原因是心力衰竭患者心臟負(fù)荷過(guò)重，心肌纖維被動(dòng)牽拉導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜損傷，甚至導(dǎo)致心肌壞死，cTnI作為心肌結(jié)構(gòu)蛋白被釋放入血，cTnI水平升高這提示患者心肌損傷或者壞死較為嚴(yán)重[7]，這類患者預(yù)后不良事件發(fā)生概率較大；(5)LVEF。本研究顯示隨著LVEF水平的升高，預(yù)后不良下降；這可能是左心室射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮功能密切相關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每次搏出的血量就越多，射血分?jǐn)?shù)也就越大，可以反映出患者心力衰竭程度較輕[5]，其預(yù)后情況會(huì)較好。

本組研究采用多因素非條件Logistic篩選危險(xiǎn)因素，自變量高達(dá)14個(gè)，而陽(yáng)性樣本僅45例，其回歸方程可能不穩(wěn)定，其研究結(jié)論僅供臨床參考，今后仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量做深入研究。

[1]齊麗偉, 劉達(dá)瑾, 韓清華, 等. 急性心力衰竭的治療選擇與影響因素及預(yù)后分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2016, 14(22): 2658-2661.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.

[3]潘華良, 劉艷梅. 慢性心力衰竭患者預(yù)后影響因素的調(diào)查分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2015, 53(9) : 53-55.

[4]李小宇, 楊淑芳, 秦儉. 老年急性心力衰竭住院患者近期預(yù)后的影響因素分析[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2013, 12(12): 908-911.

[5]賀文奇, 楚英杰.老年急性失代償性心力衰竭患者臨床特點(diǎn)及近期預(yù)后危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 35(1):8-12.

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[7]李秋儒, 蘇明華. 住院心理衰竭患者預(yù)后相關(guān)因素研究[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2013, 10(5): 87-88.