飛秒激光弧形角膜切開聯合ICL植入術矯正復性近視散光的臨床研究

關鍵詞：飛秒激光輔助弧形角膜切開術；后房型有晶狀體眼人工晶狀體植入術（ICL植入術）；近視；散光

有晶狀體眼人工晶狀體植入術廣泛應用于矯正近視、散光，隨著技術發展，飛秒激光輔助切口因安全性、精準性優勢，逐漸取代傳統機械刀制作切口，可降低術源性散光風險。散光通常包含角膜散光和眼內散光，其中角膜散光占比較大，大于1.50D的占比為15%～29%，通常超過0.75D的散光即可引起患者視物模糊、重影等不適癥狀[1]。當實施后房型有晶狀體眼人工晶狀體（Implantable Collamer Lens，ICL）植入手術時，如何矯正散光，臨床應對方式不一，如在角膜散光陡軸上做手術主切口、聯合對側透明角膜切口、散光矯正型人工晶狀體（Toric Implantable Collamer Lens，Toric ICL）植入術等，部分患者術后還能再次進行角膜屈光手術矯正，但Toric ICL可能會出現術后遠期晶狀體散光軸位偏移等情況[2]。目前，利用飛秒激光系統進行弧形角膜切開是臨床用于矯正散光的方法之一，既往弧形角膜切開是利用鉆石刀，精準度欠佳，如今的飛秒激光系統進行非穿透性弧形角膜切開（Femtosceond laser-assisted arcuate keratotomy，FSAK）更加精準可控[3]。本研究創新性地采用FSAK聯合ICL植入治療近視、散光，以研究其術后療效及穩定性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2021年4月～2022年4月在筆者所在醫院接受V4c型號ICL植入手術的近視合并角膜散光患者共38人（44眼），根據手術方案不同分為飛秒激光輔助弧形角膜切開聯合ICL組（FSAK+ICL組）、ICL組。所有入組患者的柱鏡均為順規散光，度數介于0.50D～2.25D，測量患者術前3個月時的裸眼遠視力（uncorrected distance visual acuity，UDVA）、柱鏡、角膜散光、K1，K2，Km。

1.2 手術方法

所有手術操作均由同一位醫師完成，術前使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，表麻后開始手術。其中，FSAK+ICL組的主切口及輔助弧形角膜切開均采用愛爾康LenSx飛秒激光系統，主切口設置在顳側角膜緣，外口寬2.8mm，內口寬3.0mm，采用三平面切口，弧形角膜切口設計單側切開，直徑為9mm，深度為90％，其弧長由系統內置程序自動計算得出，植入ICL后，水密切口，再用角膜分離器輕柔劃開松解切口；ICL組手術切口采用2.8機械刀，在角膜陡峭軸上植入ICL后，水密切口。

1.3 納入標準

術前柱鏡均為順規散光，度數介于0.50D～2.25D，近2年來屈光度數變化小于0.50D，無眼部急、慢性炎癥。伴有翼狀胬肉等眼病的患者；有眼部急慢性炎癥，伴青光眼、黃斑變性等眼部病變的患者；晶狀體半脫位或者出現嚴重并發癥可能引起術源性散光改變者均排除在外。

1.4 統計學方法

本研究屬于回顧性病例對照研究。使用SPSS 26.0軟件進行統計分析，計量資料均采用平均數±標準差表示。對所有數據進行正態分布檢驗。對于正態性分布的數據，組內術前、術后的數據采用配對樣本t檢驗，組間數據的比較采用獨立樣本t檢驗；對于非正態分布的數據，組內術前、術后的數據采用Wilcoxon符號秩檢驗，組間數據的比較采用非參數秩和檢驗（Mann-Whitney）。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入38個患者（44眼），年齡18～41歲。其中FSAK+ICL組14人，20眼，男性4人，女性10人，年齡29.15±4.47歲；ICL組24人，共24眼，男性5人，女性19人，年齡28.71±6.06歲。

3 討論

臨床研究表明，ICL植入具有視力矯正效果佳、矯正范圍廣、操作可逆性等優點?；⌒谓悄で虚_術能有效矯正角膜散光，飛秒激光制作的角膜弧形非穿透性切口過去主要用于矯正角膜移植術后患者的高度散光[4]，本研究創新性地應用于ICL植入術中，探索個性化飛秒激光輔助角膜松解聯合ICL植入術對近視散光的矯正效果。

角膜切口的選擇會影響患者的角膜散光，若將手術切口選擇在最大屈光力子午線上，則能減少此處角膜組織的鏈接張力，使角膜曲率趨于扁平化，有利于減輕患者角膜散光[5]。本研究結果顯示，ICL組術后3個月K2明顯低于術前，而K1卻較術前有增加的趨勢，依靠LenSx飛秒激光系統，經系統綜合計算后，在陡峭軸上進行角膜松解切開，可有效減少角膜散光[6]，如本研究結果顯示，FSAK+ICL組患者術后的K1增加，K2、Km、角膜散光均較前減小。兩種手術方式通過在角膜面進行不同的切口，均達成了降低患者散光的目的，究其原因，考慮與術后角膜力學發生改變，角膜形態重塑有關[7]。

既往研究發現，角膜松解切口的直徑及弧長也會影響手術矯正效果。切口直徑越小，越靠近角膜中央，其矯正散光的效果越強，而越靠近角膜緣，對于角膜形態的影響相對較弱[8]。本次研究中患者角膜直徑約為11.5mm，采用直徑為9mm，深度為90％的單側弧形角膜切口設計，在不引起視覺干擾的情況下有較好的矯正效果，但與采用在角膜陡峭軸上做切口的ICL組相比，結果并未有明顯差異，這可能與納入患者較少，觀察時間較短有關，未來需要進一步研究。

兩組患者術后視力均有明顯提高，柱鏡均較術前明顯降低，另外，術后發現FSAK+ICL組仍有3例術后柱鏡＞0.75D，軸位與術前一致，而ICL組無此類表現，參考術前數據，這3例術前的柱鏡均≥1.50D，角膜散光＞1.70D，通過角膜松解切口矯正后，仍殘余較高柱鏡度數，考慮是角膜松解切口存在如角膜上皮重塑、基質層修復等不可控因素，從而導致欠矯。

本研究3個月的隨訪中，兩組患者均未見明顯并發癥。而根據Muftuoglu[9]等研究顯示，在角膜切開術后6個月隨訪期間，其散光矯正效果有明顯的回退趨勢，這可能與角膜的生物力學反應存在預測性較差有關；然而Chan[10]等的文獻報道對比弧形角膜切開術后2個月與2年的角膜散光結果，并未得出具有統計學差異的結論。出現上述差異，可能與入組患者年齡、角膜形態等有關，還可能與切口大小、直徑及深度有一定關聯，需要進一步深入研究。以往角膜松解切口因刀片的校準不當、切口深度等不可控因素，導致矯正效果欠佳，飛秒激光進行角膜松解具有術后視力恢復迅速、精準度高等特點，可彌補上述不足。部分研究報告列舉了一些術后并發癥，如角膜松解切口術后切口穿孔、干眼癥等。據Muftuoglu等人[9]推測，因透明角膜的松解切口會切斷部分神經纖維，可能會增加術后干眼癥的風險。把握適應癥，提高手術技能，安全、合理地應用新設備，能有效降低手術風險。

本研究存在一定的不足之處，首先，術后觀察時間偏短，未能更長遠地觀察后期的角膜形態變化；其次，本研究入組患者案例數較少，男女比例不均衡，存在一定的樣本偏差，術后的視覺質量未能進一步開展研究分析，未來需要進一步研究。不同的手術方式均達到可觀的結果，飛秒激光輔助下的弧形角膜切開術在對角膜切口深度和弧長的控制上都有較高的精確度，但其存在較高的手術成本，術源性切斷較多的角膜神經纖維等，其安全性、有效性還有待進一步觀察。

參考文獻：

[1] 徐力，鄭丹瑩.超聲乳化白內障吸除術前患者角膜散光狀況的調查[J].中華眼科雜志，2010，46（12）：1090-1094.

[2] 譚青青，廖萱，蘭長駿，林佳，田靖.Toric人工晶狀體與角膜切口矯正白內障低中度角膜散光比較的Meta分析[J].中華眼科雜志，2019，55（7）：522-530.

[3] 張帆，李紹偉，霍冬梅等.白內障術中飛秒激光弧形角膜切開術矯正角膜散光的療效[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2023，25（1）：24-32.

[4] Mainguy，A，Vabres，B，Orignac，I.[Vector analysis of astigmatism correction in femtosecond laser-assisted arcuate keratotomy for extreme astigmatism after penetrating keratoplasty].J FR OPHTALMOL.2022;45（6）：640-646.

[5] 李娜，王劍鋒，郝澤宇，陳悅，韓雪.陡峭軸切口聯合對側角膜緣松解術矯正白內障合并角膜散光患者的療效[J].眼科新進展，2023，43（5）：397-400.

[6] 陳威，周婧，杜君，季敏，吳堅，黃葉萌等.飛秒激光弧形角膜切開術對白內障合并角膜散光患者的矯正效果［J］.眼科新進展，2019，39（12）：1137-1140.

[7] 薛超，王雁.角膜力學生物學的研究進展[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2022，24（7）：556-560.

[8] Hayashi，K，Yoshida，M，Hirata，A，et al.Changes in shape and astigmatism of total， anterior， and posterior cornea after long versus short clear corneal incision cataract surgery.J CATARACT REFR SURG.2018;44 J CATARACT REFR SURG.

[9] Muftuoglu，IK，Aydin Akova，Y，Aksoy，S，et al.Comparison of astigmatism correction using either peripheral corneal relaxing incisions or toric intraocular lenses.EUR J OPHTHALMOL.2016;26 EUR J OPHTHALMOL.

[10] Chan TC，Ng AL，Cheng GP，et al.Corneal astigmatism and aberrations after combined femtosecond-assistedphacoemulsification and arcuate keratotomy：two-year results[J].Am J Ophthalmol，2016，170（10）：83-90.

作者單位：惠州愛爾眼科醫院

項目來源：惠州市科技計劃項目任務書（編號：210422104571574）專題編號：20210411