SMILE手術對青壯年近視患者玻璃體后脫離的影響

DOI：10.16424/j.cnki.cn32-1807/r.2025.04.015

[關鍵詞]玻璃體后脫離；SMILE手術；光學相關斷層掃描；近視 圖分類號]R776.4 [文獻標志碼]A [文章編號] 1674-7887（2025）04-0384-05

Effectsof SMILE on posterior vitreous detachment in young adultmyopes*

ZHOUCuipingl**，CHENHui’，XUHui2，ZHANGShuqiang2，YUYingl*** （'Departmentof Ophthalmology，Affiliated HospitalofNantongUniversity，Jangsu26ool;KeyLaboratoryofNeuroregenerationofJangsuandMnistryofEducationCo innovation Center ofNeuroregeneration，Nantong University）

[Abstract]Objective：To investigate the impact of SMILEon posterior vitreous detachment（PVD）inyoung adult myopic patients，and tocomparetheincidence ofpostoperativePVDwith femtosecondasistedlaser-in-situ keratomileusis（FS-LASIK） andsub-Bowman’skeratomileusis（SBK）.Methods：This studyinvolved113youngadult myopic patients（219 eyes）.Optical coherencetomographyOCTwasusedtoassessPVDpreoperativelyandat1day1Odays，1month，3months，and6months postoperatively. Results： （1）In the SMILE group，2 out of 95 eyes had preoperative PVD（2.1 % ）.Postoperatively，7 new cases occurred，leading toa rateof 9.5 %% lt;0.001）. （2）In the FS-LASIK group，8 out of 82 eyes had preoperative PVD（9.8 % ），with 10 new cases postoperatively， raising the rate to 22%（Plt;0.001） （3）In the SBK group， no preoperative PVD was noted among 42 eyes，but 3 new cases emerged postoperatively，resulting in a 7.1% rate（ Pgt; 0.05）. （4）The postoperative PVD rate in the SMILE group was not significantly different from the FS-LASIK and SBK groups（ Pgt; 0.05）. （5）Both SMILE and FS-LASIK groups saw PVDdevelopment within 3monthspostoperatively，whileSBK hadnewcasesonlywithin1month.（6）Thedistributionof postoperativePVDacrossdifferent myopiadegresshowednosignificant diferences（Pgt;O5）. （7TheSMILE groupshowednochange inthe2 preoperativePVDcases，whileintheFS-LASIK group，5outof8 preoperative PVDcases expanded postoperatively. Conclusion：Allthreeprocedurescan inducePVD in youngadult myopicpatients following SMILE，FS-LASIK，andSBKpro cedures in the short term.Additionally，FS-LASIK can also promote progression of pre-existing PVD.

[Key Words]posterior vitreous detachment;small incision lenticuleextraction;optical coherence tomography;myopia

玻璃體后脫離（posterior vitreous detachment，PVD）是玻璃體后皮層和視網膜內界膜的分離。由于某些因素的作用，使原本緊密相連的玻璃體與視網膜內界膜發生分離2。導致PVD發生的生理因素有：（1）年齡，50歲后PVD的發生率為 53% ，66＼～86歲為 66% ：（2）性別， ?60 歲女性PVD的進展速度比男性快，這意味著女性發生與PVD相關的黃斑病變更早[3-4。近視也是重要因素，眼軸長度 526mm 的患者發生PVD的概率更高。此外，眼科手術如白內障手術、角膜屈光手術等，也可能影響玻璃體，進而引發PVD。外傷和炎癥等病理因素同樣參與PVD的發展[。在PVD過程中，可能出現嚴重的眼部病變，如視網膜撕裂和孔源性視網膜脫離、視網膜或視盤出血[8-9]。特別是在角膜屈光手術中，負壓吸引會導致視網膜失去原有支撐，形成裂孔并導致脫離。SMILE（smallincisionlenticuleextraction）通過 2mm 的微小切口在角膜基質進行角膜微透鏡取出，無需制作掀開式角膜瓣，手術更安全，但術中仍需負壓吸引眼球，是否會促進PVD的進程，以往的研究報道很少。本研究選取實施SMILE、飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術（femtosecond assisted laser-in-situ keratomileusis，FS-LASIK）和前彈力層下激光角膜磨鑲術（sub-bowman'skeratomileusis，SBK）治療近視及近視散光的患者，旨在探討全飛秒激光手術的安全性。

1對象和方法

1.1研究對象回顧性納入2017年7—9月在接受SMILE、FS-LASIK和SBK治療近視及近視散光的患者共113例（219眼），年齡18＼～42歲，平均 （23.41±6.52） 歲；等效球鏡度數為-2.75＼～-11.50 D，平均 （-6.61±2.63） D。人選標準：年齡 18～ 45歲；近視度數穩定 ?2 年；軟性角膜接觸鏡停戴≥2周；排除全身嚴重疾病及眼部禁忌證。按手術方式分為SMILE組50例（95眼），FS-LASIK組42例（82眼）和SBK組21例（42眼）。

1.2 研究方法

1.2.1術前檢查所有研究對象術前均接受裂隙燈顯微鏡眼前節檢測、裸眼視力及最佳矯正視力、眼壓及綜合驗光儀、Pentacam、光學相干斷層掃描（opticalcoherencetomography，OCT）和B超等檢查。在散瞳后，進行前置鏡和三面鏡眼底檢查。

OCT采用德國 ZEISS Cirrus HD-OCT（Model 4000），掃描范圍為 6mm×6mm ，主要獲取黃斑中心及視盤的視網膜斷層圖像。發現視網膜內界面脫離的弧形后界膜即診斷為PVD（圖1）。確定黃斑、視盤周圍上方、下方兩個方位距離的PVD 近點距（near distance，ND）和遠點距（fardistance，FD）。觀察術后ND、FD的變化，進而分析PVD范圍的變化。確定PVD脫離位置后，記錄近點（N）和遠點（F）的數據，計算F與N差值的絕對數（IF-NI），反映PVD脫離的縱向范圍（圖2）。按照Uchino的分期：0期，沒有PVD;1＼～3期，不完全性PVD；4期，完全PVD（黃斑部及視乳頭完全脫離）。不完全PVD中，1期為玻璃體黃斑黏附的黃斑周PVD，OCT圖像顯示黃斑旁中心凹不完全PVD，玻璃體后皮質持續附著在中心凹、視乳頭、周邊視網膜，范圍在1＼～3個象限；2期為黃斑旁中心凹4個象限PVD，玻璃體后皮質持續附著在中心凹、視乳頭和周邊視網膜；3期為僅有玻璃體視乳頭黏附的近完全性PVD，但玻璃體仍持續附著在周邊視網膜。術前對1期PVD進行范圍測量，對1期以上的PVD進行排除。所有OCT檢查由經驗豐富的同一醫師完成。

B超檢查使用QuantelMedical公司的CinescanA/B超儀，探頭頻率為（10±2）MHz，玻璃體腔內如有連續中等強度回聲光帶，活動度及后運動明顯且與眼球后壁相連者為不完全性PVD，若不相連則為完全性 PVD（圖 1）。

注：A，正常OCT黃斑部;B，有PVD的OCT黃斑部，白色箭頭指向為后脫離玻璃后皮質部；C，正常B超顯示；D，有PVD的B超顯示，白色箭頭指向為后脫離玻璃后皮質部。

1.2.2手術及術后用藥SMILE組采用VisuMax500-kHz 飛秒激光（卡爾Zeiss，德國）進行手術：（1）參數設置：角膜帽厚度 105～115μm 直徑 7.0～7.5mm 光學區直徑 6.0～6.5mm ，切口設置在11＼～12點位置，側切角 135^° ，長度 2mm 。 （2）選擇快速治療模式，啟動負壓吸引，開始激光掃描。步驟如下： ① 飛秒激光切削角膜微透鏡（lenticule）下表面; ② 微透鏡側切（side cut）; ③ 切削微透鏡上表面即角膜帽（cap）; ④ 角膜微小切口的側切； ⑤ 透鏡取出； ⑥ 沖洗，復位角膜瓣。FS-LASIK組采用VisuMax 500-kHz 飛秒激光制作角膜瓣，蒂部位于上方：（1）參數設置：角膜瓣厚度80～100μm 直徑 8.1mm ，光學區直徑 6.0～6.8mm 。（2）進入治療界面。啟動負壓吸引，開始激光掃描。步驟如下： ① 飛秒激光掃描角膜瓣層間； ② 角膜緣側切； ③ 轉臺至WaveLightEX500準分子激光； ④ 掀啟角膜瓣，消融角膜基質層； ⑤ 沖洗，角膜瓣復位。SBK組采用WaveLightEX500準分子激光設備：（1）參數設置：角膜瓣直徑 8.5mm 厚度 90μm ，切削直徑 5.8～ 6.2mm ，蒂位于鼻側。（2）操作步驟： ① 使用SBK自動微型角膜刀，一次性OUP刀頭制作角膜瓣； ② 翻轉角膜瓣，啟動準分子激光，切削角膜基質； ③ 沖洗，復位角膜瓣。術后，患者接受 0.3% 左氧氟沙星滴眼液，4次/d，持續1周； 0.1% 氟米龍滴眼液第1周4次/d，以后每周次數遞減，持續4周； 0.3% 玻璃酸鈉滴眼液4次/d，持續1＼～2個月。所有屈光手術均由經驗豐富的屈光手術醫師按標準化程序進行，同組患者手術方法相同。

注：A，以黃斑為中心，遠離黃斑那根藍色的線標1為FD;B，紅線代表遠點玻璃體脫離的范圍，即橫向距離；C，靠近黃斑那根藍色的線標24為ND，黃斑上方PVD縱行距離為I24-1l;D，紅線代表近點玻璃體脫離的范圍。所得范圍為PVD的相對大小范圍（理論測得數值），臨床統計選用縱向絕對數值觀察術后PVD擴大距離。

1.2.3術中負壓環吸引時間記錄SMILE、FS-LASIK手術均從SUCTION ON計時開始，SUCTIONOFF計時結束，機器自動計時。SBK從開始踩腳踏開始計時，停止踩腳踏記為終止。計10只眼負壓吸引時間取其平均值。

1.2.4術后檢查儀器及方法所有患者術后 1.10d 1、3、6個月常規檢查裸眼視力、屈光度、眼壓、眼前節檢查及OCT檢測（1）記錄術前已有PVD是否擴大，以及是否有新發PVD;（2）黃斑中心區域厚度測量]。1.2.5統計學方法計量資料采用GraphPad Prism6統計軟件進行分析。計數資料用頻數與百分比表示，采用SPSS27.0軟件（IBM公司）進行檢驗分析，兩組或多組間采用多因素方差分析，不同近視程度采用非參數檢驗，Friedman雙因素按秩ANOVA檢驗， Plt; 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者基本情況術前兩組的球鏡度數、柱鏡度 數差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05） ;FS-LASIK組、 SBK組性別差異大于SMILE組，SMILE組年齡高于 FS-LASIK組，低于SBK組；SMILE組眼壓和角膜厚 度均大于FS-LASIK組、SBK組（均 Plt;0.05） ，見表1。

2.23組手術前后PVD發生率比較SMILE組、FS-LASIK組手術前后PVD發生率差異均有統計學意義（均 Plt;0.05） ;SBK組手術前后PVD發生率差異無統計學意義 （Pgt;0.05）;3 組術后新增PVD發生率差異無統計學意義 （Pgt;0.05） ，見表2。

2.33組術后不同時間點PVD發生率比較3組術后各個時間點PVD發生率差異均無統計學意義（均Pgt;0.05） ，見表3。

2.4SMILE組和FS-LASIK組術前已有PVD術后變化SMILE組術前發生PVD有2眼，術后該2眼無變化。FS-LASIK術前8眼發生PVD，術后3眼無變化，5眼發生擴大（1眼在術后1d原視盤下方新出現PVD；1眼在術后3個月擴大，術后6個月仍有擴大跡象；1眼在術1個月擴大；1眼術后1d擴大，并在術后10d由1期變為3期；1眼在術后1、10d擴大，術后10d新出現同側視盤上方PVD），見表4。

2.53組術后PVD在不同程度近視度數組中分布差異SMILE組術后新增PVD 眼數在低、中、重度近視組中分別為1、4、2眼;FS-LASIK組為2、6、2眼；SBK組為1、1、1眼。術后各組內PVD發生率與近視程度并無相關性 （P50.05） 。

3討論

SMILE手術無需制作角膜瓣，避免了一系列因角膜瓣引發的并發癥，減少了術后因外傷導致的角膜瓣移位及生物力學穩定性受影響的安全隱患，顯著提高了手術安全性。SMILE手術相比FS-LASIK誘導的醫源性干眼更少，角膜知覺恢復更好，生物力學穩定性更強[10-II。有關SMILE手術對眼后段并發癥的研究較少，但無論是使用角膜板層刀還是飛秒激光制瓣的LASIK手術，術后PVD均有報道

3.1術后玻璃體視網膜病變的發生率與近視程度相關性林季建等[2研究顯示，995例（1981只眼）近視屈光不正患者在LASIK術后，出現玻璃體視網膜病變（如玻璃體后脫離、黃斑出血、視網膜干孔、孔源性視網膜脫離）13例（16眼），術前屈光度數 ?-6.00 D者更易發生 （Plt;0.01） 。B.QIN等[3回顧性分析了18342只眼（9598例）LASIK患者的視網膜脫離情況，發生率為 0.33% ，均為高度近視（平均近視度數-9.33D）者。結果表明，術后玻璃體視網膜病變與近視程度呈正相關。本研究中，SMILE組、FS-LASIK組中度近視患者新增PVD例數反而最多，可能由于樣本量較小，術后各組內PVD發生率與近視程度并無相關性（P50.05） ，應進一步研究。

3.2LASIK術后PVD研究表明LASIK術后PVD發生率一般為 9.5%～21.4% ，本研究中SMILE術后PVD發生率為 9.5% ，FS-LASIK術后PVD發生率22.0% ，SBK術后發生率為 7.1% ，表明不管是何術式術后均可發生PVD。

3.3PVD的發生率與負壓大小及吸引時間長短相關性王婷婷等[4通過Logistic回歸分析發現，飛秒激光組的負壓吸引時間與術后早期PVD變化密切相關 （OR=1.089 P=0.027） 。近年來LASIK術后嚴重眼后段并發癥發生率下降可能與負壓吸引時間縮短有關。M.H.OSMAN等[研究表明，LASIK負壓水平為 60mmHg ，FS-LASIK為 30～40mmHg ，但FS-LASIK的負壓吸引時間更長 [（63±4） s]，FS-LASIK術后發生PVD17眼 （85%） ，明顯高于LASIK組（4眼，20% ， Plt;0.001 ，表明在較低的負壓水平下，負壓吸引時間對玻璃體視網膜的影響更顯著。

本研究中，SMILE手術的負壓吸引時間為 22～ 24s，FS-LASIK手術恒定為16s，均使用ZeissVisuMax500-kHz 機器，且負壓設置相同。結果顯示，由于SMILE組的角膜厚度[ （547.10±28.77） ） μm] 明顯高于FS-LASIK[ 537.70±28.13 ） μm] 和SBK組[ （531.30± 21.49） μm]（Plt;0.05） 。雖然SBK組的負壓吸引水平較高，但其吸引時間較短 [（10.70±0.95）s]，3 組術后新增PVD發生率差異無統計學意義?？紤]到SMILE組較長的負壓吸引時間，角膜厚度可能存在補償效應，未來將對此進行更深入的研究。

3.4關于LASIK術后PVD發生時間朱寅等研究顯示LASIK術后PVD發生率在術后1個月達 34.7% 。林季建等[2發現，LASIK術后玻璃體視網膜病變最早在1個月出現，平均為（ 10.38±6.20） 個月。本研究中，SMILE 組、FS-LASIK、SBK組術后PVD主要出現在術后3個月內。整體PVD患者在術后6個月趨于穩定，未發現黃斑水腫、視網膜裂孔、視網膜脫離等并發癥。

綜上所述，青壯年近視患者在SMILE、FS-LASIK和SBK術后短期內均可誘發PVD，FS-LASIK組原有PVD脫離范圍擴大。

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