子宮動脈栓塞術聯合清宮術對比甲氨蝶呤治療Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠的效果與生育結局

[中圖分類號]R713.8 [文獻標志碼]A [文章編號] 1674-7887（2025）04-0353-04

Comparison of uterine artery embolization combined with curettage versus methotrexate in the treatment of type I cesarean scar pregnancy： efficacy and reproductive outcomes*

SUN Yanjunl**，GU Zhuxin2，YING Haiyan** （'Department of Obstetrics and Gynecology，Yancheng Tinghu District People'sHosital，su24o;eparmntofevetialndslarurgeryfledHspialftoUiy [Abstract]Objective：Tocomparethecliniceficacyandlong-termreproductiveoutcomesoflocalmethotrexate（MTX）injectionversusuterinearteryembolization（UAE）combinedwithultrasound-gudedcuretage（UGC）inthetreatmentftypeIesarean scarpregnancy（CSP）.Methods：Thisretrospectivestudyincluded93patients diagnosedwithtypeICSPbetweenFebruary014 andJune2O19atYanchengTinghuDistrictPeople'sHospitalandAfiliatedHospitalofNantongUniversity.Thirty-twopatients received MTX therapy，while 61patientsunderwent UAE combined with UGC.A comparison was made between thetwo groups regarding primary outcomes [including treatment success rate（defined as normalization of serum β -human chorionic gonadotropinlevelsandultrasonographicrevealedthatthelesionwasnolongeracsualized），ospitalizationduration，andcomplicationrates]，aswellassecondaryoutcomes（encompassing menstrual paternsandertitystatusduringafowupperiod of 5to9years）. Results： The UAEcombined with UGC group demonstrated significantly higher treatment success rates（ 100.0% （204 Vs 53.1% ， Plt;0.05 ），shorter hospitalization duration[（3.50±1.48） d vs （13.01±5.26） d， Plt;0.05 ）]，and a trend toward reduced complications（11.5% vs 31.2% ， P_? =0.41）compared with the MTX group.Long-term follow-up revealed a higher incidence of menstrual volume reduction（57.4% vs 6.2 % ）and lower fertility success rates（57.1% vs 100.0% ）in theUAE combinedwithUGC group. In the MTX group，15 case（46.9 % ） required additional interventions，including9casesconverted to UAE combined with UGCfordefinitivecure.Conclusion： UAEcombined with UGC significantlyimprovestreatmenteficacyandreduces hospitalizationdurationfortypeICSPbutmayadverselyafectmenstrualandfertilityoutcomes.MTXremainssuitableforearlyor low-risk cases， while a stepped-care combination approach is recommended for refractory CSP.

[KeyWords]cesareanscarpregnancy;uterinearteryembolization;ultrasound-gudedcurettage;methotrexate;fertilityout comes

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是一種高危異位妊娠，定義為妊娠囊植入既往剖宮產切口處的子宮肌層或纖維瘢痕組織內。隨著全球剖宮產率持續(xù)上升 （21.1%～31.2% 及影像診斷技術的進步，CSP發(fā)病率顯著增加，流行病學數據顯示其發(fā)生率為 1/1800～1/2200^[2]， 。CSP通常分為3型，其中Ⅱ型CSP的妊娠囊部分或完全植人瘢痕組織，并向子宮壁外擴展，具有侵襲性強、易并發(fā)子宮破裂及致命性出血的特點[3，需早期干預以降低母體風險。目前，CSP的治療策略主要包括藥物保守治療[如甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）局部/全身注射]、介人治療[子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）]及手術干預[超聲引導清宮術（ultrasound-guided curet-tage，UGC）、病灶切除等][4。局部注射MTX是早期CSP 的常用治療方案，但其失敗率較高 （40%～60%） ，患者常需多次治療并頻繁抽血監(jiān)測β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin， β-hCG 水平，導致治療周期延長。相比之下，UAE通過精準阻斷子宮病灶的血流，大幅降低術中出血風險，聯合UGC可徹底清除殘留組織，成功率超 90%^[6] 。但聯合方案的長期影響仍需警惕，目前對5年以上的月經異常（如經量減少）或生育力下降等問題，仍缺乏足夠的數據支持。此外，對于侵襲性更強的Ⅱ型CSP，臨床對是否優(yōu)先選擇UAE聯合UGC存在分歧，部分學者認為過度栓塞可能損傷卵巢功能。本研究通過回顧性隊列分析，比較局部MTX注射與UAE聯合UGC治療Ⅱ型CSP的臨床效果及長期生殖結局，重點評估治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時長及術后生育功能保留情況。

1資料與方法

1.1一般資料納入2014年2月—2019年6月期間在鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院與南通大學附屬醫(yī)院確診為Ⅱ型CSP患者。納入標準：（1）年齡 gt;18 歲；（2）血清β -hCG水平升高；（3）既往有剖宮產史；（4）經超聲或MRI檢查診斷為I型CSP;（5）接受局部注射MTX或UAE聯合UGC治療；（6）術后組織病理學證實存在妊娠產物。排除標準：（1）年齡 ?18 歲；（2）接受過其他治療，如系統(tǒng)性MTX、氯化鉀注射、子宮切除、腹腔鏡或經陰道/開腹CSP切除術等;（3）非妊娠前期者；（4）子宮肌瘤切除術后發(fā)生CSP者。本研究經鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：2024-SR-011），所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療方案MTX組：首次治療均接受超聲引導下妊娠囊內注射 50mgMTX 。若治療后第7天 β- hCG下降幅度 lt;15% ，則追加 25mg MTX；若仍無顯著改善，則轉為 UAE+UGC 治療。UAE聯合UGC組：患者仰臥于數字減影血管造影檢查臺上，局部麻醉后，采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈并置入血管鞘，隨后通過股動脈插人5F子宮動脈導管，分別進入雙側骼內動脈。雙側骼內動脈造影后，明確子宮動脈走行方向，超選擇性插管至雙側子宮動脈。每側子宮動脈緩慢注入 1mg/kg MTX，隨后注入 500～ 700μm 明膠海綿顆粒。再行造影，若子宮動脈分支未顯影，則拔管并局部加壓包扎。UAE成功后 ^48h 內，所有患者均在全身麻醉下接受經腹部超聲引導的刮宮術。治療前、術后1d及后續(xù)每周監(jiān)測血清β -hCG水平，直至恢復正常。

1.3觀察指標所有患者均隨訪5＼～9年。主要結局：（1）治療成功率， β-hCG 恢復正常且超聲顯示病灶消失；（2）住院時間，從首次干預至出院的總天數；（3）并發(fā)癥，大量出血及盆腔疼痛。次要結局：（1）月經模式，經量減少或周期異常；（2）生育能力，記錄隨訪期間患者的妊娠意愿、妊娠成功率及產科結局（如早產、胎盤植入）。治療失敗標準為需接受輔助治療或發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS25.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以 表示，組間比較采用獨立樣本 χ_t 檢驗;計數資料以率 （%） 表示，組間比較采用 χ² 檢驗。 Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床特征比較本研究共納入93例患者，其中接受MTX治療32例，接受UAE聯合UGC 治療61例。患者年齡27＼～44歲，平均 （34.80± 3.97）歲；妊娠次數2＼～5次，平均 （3.23±1.72） 次；剖宮產次數1＼～4次，平均 （2.37±1.25） 次；子宮瘢痕厚度1.41～4.67mm ，平均 （3.12±1.53） mm ；孕囊直徑 1.59～ 3.64cm ，平均 （2.41±0.99） cm ; β -hCG為9 800～ 99 800IU/L ，平均 （53957±44281 ）IU/L。兩組的年齡、孕齡、孕次、孕囊直徑、 β_?β-hCG 水平等臨床特征比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 Pgt;0.05） ，見表1。

2.2兩組患者結局比較

2.2.1主要結局MTX 組中，局部注射MTX次數為1＼～3次，平均 （1.51±0.68） 次。成功治愈17例 （53.1%） ：15例 （46.9%） 在初始治療后，胎兒心臟活動（fetalcar-diac activity，FCA）持續(xù)存在或頂臀徑（crown rumplength，CRL）生長，或 β -hCG水平未顯著下降，需進一步治療，其中9例多次MTX治療后行UAE聯合UGC 治療，最終治愈;4例患者在首次注射 50mgMTX 后，因FCA持續(xù)存在第2天再次注射 25mg MTX，并于第14天行宮腔鏡手術切除妊娠囊；2例患者因首次注射 50mg MTX后， β-hCG 未顯著下降且胎心持續(xù)存在，治療無效，隨后行宮腔鏡手術切除妊娠囊。2例患者均發(fā)生了出血并發(fā)癥，予輸血并通過子宮內Foley導管機械止血，因持續(xù)出血均行全子宮及雙側輸卵管切除術。UAE聯合UGC組的治療成功率為100.0% ，顯著高于MTX組（ χ²=12.35 P=0.01 ）

MTX組發(fā)生并發(fā)癥10例 （31.2%） ，其中陰道出血、盆腔疼痛各5例 （15.6%） ；UAE聯合UGC組出現并發(fā)癥7例 （11.5%） ，其中宮腔血栓3例 （4.9%） ，子宮峽部血栓、嚴重盆腔疼痛各2例 （3.3%） ，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（ χ²=0.68 P=0.41 ）。MTX組 β-hCG 下降 （75.60±0.32）% ，UAE聯合UGC組為77.80±0.26）% ，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 （t=0.91 ，P=0.36） 。UAE 聯合UGC組的平均住院時間為 （3.50± 1.48）d，顯著少于MTX組的 （13.01±5.26） d（t=10.02 P=0.01? 。

2.2.2次要結局術后隨訪5＼～9年，MTX組中月經量減少2例 （6.2%） ；月經周期縮短3例 （9.4%） ，延長2例 （6.2%） ；有生育需求3例 （9.4%） 均成功分娩。UAE聯合UGC組中，月經量減少35例 （57.4%） ；月經顏色加深23例 （37.7%） ；月經周期縮短10例 （16.4%） ，延長3例 （4.9%） ;白帶增多3例 （4.9%） ;有再次妊娠愿望7例 （11.5%） 中足月剖宮產4例 （6.6%） ，CSP治療后2個月復發(fā)1例 （1.6%） ，妊娠失敗2例 （3.3%） ；無再次妊娠愿望患者中1例 （1.6%）CSP 治療后僅2個月意外妊娠，后引產。

3討論

Ⅱ型CSP因妊娠囊深部浸潤瘢痕組織并向外擴展，導致子宮破裂及胎盤植入風險顯著升高，臨床處理極具挑戰(zhàn)性。本研究通過對比局部注射MTX與UAE聯合UGC治療ⅡI型CSP的療效，證實聯合治療方案在成功率（ 100.0% vs 53.1% ）、住院時間（3.50d vs13.01d）及并發(fā)癥控制 （11.5% VS 31.2% 方面均顯著優(yōu)于單一藥物干預。這一結果與Z.X.XU等研究一致，值得注意的是，本組患者均在UAE術后 ^48h 內行UGC，雖較文獻[10]推薦的 24h 內清宮稍晚，但未發(fā)生嚴重出血事件，提示治療時間窗可能存在一定彈性。

UAE通過選擇性栓塞子宮動脈主干及分支，迅速阻斷妊娠組織血供，而UGC在超聲實時引導下精準清除殘留病灶，兩者協同作用可最大程度地避免繼發(fā)損傷。例如，MTX組 46.9% 的患者因治療失敗需轉為UAE聯合UGC治療，而聯合組均無需二次干預，凸顯其作為一線方案的可靠性。此外，G.Q.LIU等[]在比較3種CSP治療方案時亦發(fā)現，聯合治療組的子宮功能保留率 （92%） 顯著高于單純手術組 （68%） ，與本研究結果相一致。然而，需警惕的是，UAE可能因栓塞范圍過廣影響卵巢血供，導致部分患者術后月經量減少 （57.4%） ，這一現象與K.F.ZENG等提出的卵巢動脈誤栓風險理論相符，提示術中需精細化操作以兼顧病灶消除效能與卵巢功能保護。

盡管UAE聯合UGC療效顯著，其潛在風險需關注。UAE可能影響卵巢功能，導致月經異常或生育能力下降。MTX成功率與文獻[12]中的 40%～60% 相近，但住院時間較長，反映出治療失敗后的額外干預的資源負擔。本研究未觀察到子宮切除病例，與Y.T.CHEN等研究一致，UAE聯合清宮術治療CSP可獲較高后續(xù)妊娠率，且能保留生育功能，可作為CSP 的治療選擇之一。

本研究隨訪發(fā)現，UAE聯合UGC組 57.4% 的患者月經量減少， 16.4% 的患者月經周期縮短， 4.9% 的患者月經周期延長，雖然這些變化多為輕微且短期的，與其他研究[4一致。生育結局方面，7例有生育愿望的患者中4例成功分娩，成功率 （57.1%） 低于文獻[15]中MTX治療的 70%～80% ，提示UAE對生育功能的長期影響需進一步研究。

MTX通過細胞毒作用抑制絨毛生長，局部注射可快速終止妊娠。該治療方案并發(fā)癥發(fā)生率較低且對月經影響較小，對于早期CSP或 β -hCG水平較低的患者，MTX可能是安全經濟的選擇。此外，MTX與UAE聯合治療可通過血流中斷增強藥效，本研究中部分MTX失敗患者經UAE聯合UGC治愈，顯示聯 合治療的潛力。

本研究證實，UAE聯合UGC在I型CSP的治療中展現出全面優(yōu)勢：治療成功率 100.0% ，住院時間縮短（較MTX組減少 72% ，并發(fā)癥發(fā)生率降低，且無患者需行子宮切除術。然而，聯合治療對生殖功能的潛在影響需引起重視，尤其是術后月經異常及生育成功率下降的觀察結果，提示術中需精細化操作以避免卵巢動脈誤栓。值得注意的是，MTX組3例有生育需求者均足月分娩，表明對于孕囊較小（平均直徑 ?2.5cm 或 β-hCG 水平較低 （lt;50000IU/L） 的早期病例，MTX仍具應用價值。

綜上所述，UAE聯合UGC是Ⅱ型CSP的高效治療方案，其成功率、安全性及住院周期均顯著優(yōu)于MTX單藥治療。但臨床決策需結合患者生育需求及病灶特征，若患者無迫切生育計劃且病灶侵襲性強（如孕囊直徑 ：gt;3cm 、子宮瘢痕厚度 lt;2.5mm ，推薦優(yōu)先選擇聯合方案。對于早期局限性病灶，MTX可作為初始治療，若 β -hCG下降遲緩（7d內降幅 lt;50% 門則及時轉為聯合干預。本研究受限于樣本量及回顧性設計，未來需通過多中心前瞻性研究明確聯合治療對卵巢儲備功能及子宮內膜容受性的長期影響，以完善個體化治療體系。

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[收稿日期]2025-03-31