支架術后不能高枕無憂

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

自1977年9月16日Gruentzing成功地應用他所設計的導管做了人類歷史上第一例經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA），從此開創了人類介入治療的新紀元。PTCA是采用經股動脈（或上肢動脈如橈動脈）穿刺方法，將球囊導管沿動脈插入到冠狀動脈狹窄部位，憑借球囊擴張力使狹窄的冠狀動脈管腔擴大，從而改善了冠狀動脈供血。PTCA以治療冠狀動脈狹窄性病變，在一定程度上緩解了患者的心絞痛癥狀，但單純球囊擴張的主要局限性是由于血管的彈性回縮、血管負性重塑、平滑肌細胞增生所致的血管再狹窄問題，導致PTCA術后6個月內，再狹窄發生率高達30%～50%，嚴重限制了PTCA的進一步發展。此外，PTCA還存在較多潛在的危險因素，如出現冠狀動脈夾層撕裂，甚至急性閉塞，導致急性心肌梗死發生及冠狀動脈旁路移植術（CABG）的需求增多。為解決PTCA術后再狹窄及其并發癥的發生，經數十余年此項技術及器械的不斷改進和完善以及臨床經驗的積累，該項技術發展迅速，冠狀動脈內支架術、冠狀動脈內斑塊旋磨術和旋切術、冠狀動脈激光成形術、超聲冠狀動脈成形術、自灌注球囊導管等新的介入技術的開展，尤其是支架的應用，有效地解決了PTCA術后再狹窄及其并發癥的發生，開創了心臟治療學的新紀元。目前以PTCA和支架術為主的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為冠心病治療效果好、安全性高、廣泛用于恢復病變冠狀動脈前向血流的主要方法，已成為治療缺血性心臟病的基石，并已部分代替冠狀動脈旁路移植術（CABG）。隨著藥物洗脫支架（DES）的開發及利用，大大拓寬了PCI的臨床應用指征，大大減少了術后并發癥的發生，深受廣大冠心病患者的喜愛。近些年來，冠狀動脈介入治療得到了飛速發展，很多冠心病患者在植入支架后，冠狀動脈管腔狹窄得以解除，心肌供血大大改善，心絞痛發作可明顯減輕或消失。許多患者為此就放松警惕，認為支架置入后就能夠徹底治愈了冠心病，從此就可以高枕無憂了。這是一種極其錯誤的認識，有這種認識的患者將要付出慘痛的代價。

病例

李某，男性，54歲，母親有高血壓、冠心病，平素李某喜歡運動，一到假期常常和伙伴們去外地或郊區爬山，自己一直認為身體很好。7年前，單位組織體格檢查發現高血壓140/90mmHg，因為無癥狀，未理會。以后每年單位組織體檢測量血壓均高，最高達160/100mmHg，因無癥狀也未服用任何藥物。李某聽朋友及不少健康講座講，堅持運動可以降血壓。2年前的一天，李某和朋友去郊區爬山時感到胸悶、氣短，心前區不適、出汗，朋友立即把他送至醫院，經檢查血壓190/110mmHg，做心電圖診斷為急性前間壁心肌梗死，冠狀動脈造影示左前降支近端狹窄90%，放置了一個支架。術后李某無不適。醫生告訴他，高血壓是這次犯病的罪魁禍首，今后要注意對血壓的控制。對于李某“今后是否可以鍛煉身體”的疑問，醫生告訴他，鍛煉身體對冠心病康復有益處，但是要適度。從此李某十分注意對血壓的控制，未放松鍛煉身體，只不過選擇走路及打太極拳。經過一年多的治療，李某血壓達標，心臟也無任何癥狀，李某聽說西藥都有毒性，不能夠長期服用，見好就收。于是李某把血脂藥物及阿司匹林均停了，血壓藥物由兩種藥物自行停用一種，僅保留拜新同。上個月李某無原因而感到心悸、心慌、胸悶、胸憋、出冷汗。家人立即送他去醫院，血壓達70/40mmHg，心電圖示前間壁再發心肌梗死，診斷為再發心肌梗死，心源性休克。在主動脈球囊反搏實施下做冠狀動脈造影示支架內血栓形成、閉塞，右冠狀動脈近端狹窄75%，經處理并在原支架內放置支架一個，右冠狀動脈內植入支架一個。術后李某無任何癥狀。醫生告訴他，此次十分危險，晚一點他就沒有命了。冠心病放置支架僅僅解決血管狹窄問題，緩解癥狀而已，真正解決冠心病是冠心病的二級預防，這才是治療的根本。 （

未完待續）