支架術(shù)后不能高枕無憂

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

自1977年9月16日Gruentzing成功地應(yīng)用他所設(shè)計(jì)的導(dǎo)管做了人類歷史上第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），從此開創(chuàng)了人類介入治療的新紀(jì)元。PTCA是采用經(jīng)股動(dòng)脈（或上肢動(dòng)脈如橈動(dòng)脈）穿刺方法，將球囊導(dǎo)管沿動(dòng)脈插入到冠狀動(dòng)脈狹窄部位，憑借球囊擴(kuò)張力使狹窄的冠狀動(dòng)脈管腔擴(kuò)大，從而改善了冠狀動(dòng)脈供血。PTCA以治療冠狀動(dòng)脈狹窄性病變，在一定程度上緩解了患者的心絞痛癥狀，但單純球囊擴(kuò)張的主要局限性是由于血管的彈性回縮、血管負(fù)性重塑、平滑肌細(xì)胞增生所致的血管再狹窄問題，導(dǎo)致PTCA術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，再狹窄發(fā)生率高達(dá)30%～50%，嚴(yán)重限制了PTCA的進(jìn)一步發(fā)展。此外，PTCA還存在較多潛在的危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層撕裂，甚至急性閉塞，導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)生及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的需求增多。為解決PTCA術(shù)后再狹窄及其并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)數(shù)十余年此項(xiàng)技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)和完善以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，該項(xiàng)技術(shù)發(fā)展迅速，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)和旋切術(shù)、冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)、超聲冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、自灌注球囊導(dǎo)管等新的介入技術(shù)的開展，尤其是支架的應(yīng)用，有效地解決了PTCA術(shù)后再狹窄及其并發(fā)癥的發(fā)生，開創(chuàng)了心臟治療學(xué)的新紀(jì)元。目前以PTCA和支架術(shù)為主的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為冠心病治療效果好、安全性高、廣泛用于恢復(fù)病變冠狀動(dòng)脈前向血流的主要方法，已成為治療缺血性心臟病的基石，并已部分代替冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。隨著藥物洗脫支架（DES）的開發(fā)及利用，大大拓寬了PCI的臨床應(yīng)用指征，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，深受廣大冠心病患者的喜愛。近些年來，冠狀動(dòng)脈介入治療得到了飛速發(fā)展，很多冠心病患者在植入支架后，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄得以解除，心肌供血大大改善，心絞痛發(fā)作可明顯減輕或消失。許多患者為此就放松警惕，認(rèn)為支架置入后就能夠徹底治愈了冠心病，從此就可以高枕無憂了。這是一種極其錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，有這種認(rèn)識(shí)的患者將要付出慘痛的代價(jià)。

病例

李某，男性，54歲，母親有高血壓、冠心病，平素李某喜歡運(yùn)動(dòng)，一到假期常常和伙伴們?nèi)ネ獾鼗蚪紖^(qū)爬山，自己一直認(rèn)為身體很好。7年前，單位組織體格檢查發(fā)現(xiàn)高血壓140/90mmHg，因?yàn)闊o癥狀，未理會(huì)。以后每年單位組織體檢測(cè)量血壓均高，最高達(dá)160/100mmHg，因無癥狀也未服用任何藥物。李某聽朋友及不少健康講座講，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)可以降血壓。2年前的一天，李某和朋友去郊區(qū)爬山時(shí)感到胸悶、氣短，心前區(qū)不適、出汗，朋友立即把他送至醫(yī)院，經(jīng)檢查血壓190/110mmHg，做心電圖診斷為急性前間壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影示左前降支近端狹窄90%，放置了一個(gè)支架。術(shù)后李某無不適。醫(yī)生告訴他，高血壓是這次犯病的罪魁禍?zhǔn)祝窈笠⒁鈱?duì)血壓的控制。對(duì)于李某“今后是否可以鍛煉身體”的疑問，醫(yī)生告訴他，鍛煉身體對(duì)冠心病康復(fù)有益處，但是要適度。從此李某十分注意對(duì)血壓的控制，未放松鍛煉身體，只不過選擇走路及打太極拳。經(jīng)過一年多的治療，李某血壓達(dá)標(biāo)，心臟也無任何癥狀，李某聽說西藥都有毒性，不能夠長(zhǎng)期服用，見好就收。于是李某把血脂藥物及阿司匹林均停了，血壓藥物由兩種藥物自行停用一種，僅保留拜新同。上個(gè)月李某無原因而感到心悸、心慌、胸悶、胸憋、出冷汗。家人立即送他去醫(yī)院，血壓達(dá)70/40mmHg，心電圖示前間壁再發(fā)心肌梗死，診斷為再發(fā)心肌梗死，心源性休克。在主動(dòng)脈球囊反搏實(shí)施下做冠狀動(dòng)脈造影示支架內(nèi)血栓形成、閉塞，右冠狀動(dòng)脈近端狹窄75%，經(jīng)處理并在原支架內(nèi)放置支架一個(gè)，右冠狀動(dòng)脈內(nèi)植入支架一個(gè)。術(shù)后李某無任何癥狀。醫(yī)生告訴他，此次十分危險(xiǎn)，晚一點(diǎn)他就沒有命了。冠心病放置支架僅僅解決血管狹窄問題，緩解癥狀而已，真正解決冠心病是冠心病的二級(jí)預(yù)防，這才是治療的根本。 （

未完待續(xù)）