經陰道切除子宮下段切口瘢痕處妊娠病灶的臨床觀察

張飛鳳, 夏　平, 林　紅

(1. 宜春學院醫學院 婦產科教研室, 江西 宜春, 336000;2. 江西省宜春市人民醫院 婦產科, 江西 宜春, 336000)

剖宮產術后子宮下段切口瘢痕處妊娠(CSP)是指有剖宮產史孕婦的胚胎著床于子宮下段切口瘢痕處，為剖宮產的遠期并發癥之一[1]。近年來CSP的發生率因國內剖宮產率居高不下而呈現上升的趨勢[2-3]。本研究采用經陰道手術切除病灶來治療剖宮產術后子宮下段切口瘢痕處妊娠患者16例，獲得滿意得療效，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年3月—2016年11月16例診斷為CSP患者，在本院接受經陰道手術切除剖宮產瘢痕處妊娠病灶。16例患者中, 6例在外院行清宮術后陰道流血不止，達400 mL以上，故轉來本院，經彩色多普勒超聲診斷為子宮下段切口處妊娠; 10例患者因出現停經后不規則陰道流血、測血β-HCG陽性以及行彩色多普勒超聲檢查提示妊娠囊著床于子宮下段切口處，診斷為子宮下段切口妊娠，行甲氨蝶呤治療1個療程后療效不滿意，患者要求行手術治療切除病灶。16例妊娠囊直徑為11～40 mm, 平均年齡29.5歲，均有剖宮產史，且所有術式為子宮下段橫切口，其中9例剖宮產史1次，5例2次, 2例3次; 剖宮產至發病時間分別為13個月～11年; 患者停經時間為37～71 d, 平均45.7 d; 血β-HCG測定均>5 000 mIU/mL。

1.2　手術方法

患者入院后經彩色多普勒超聲診斷為子宮下段切口處妊娠, B超定位下宮腔置入16號Foley球囊導尿管，將0.9%氯化鈉注射液10 mL注入囊內壓迫子宮下段切口瘢痕處以止血，同時行術前準備，采用連續硬膜外麻醉，患者體位取膀胱截石位，用陰道窺器暴露宮頸及陰道穹窿，于陰道前壁黏膜和宮頸上皮交界處下約3 mm橫形切開陰道黏膜，長約4 cm，銳鈍相結合將宮頸與膀胱間隙分離，上推膀胱使子宮下段病灶完全暴露，分別在病灶左右兩側距病灶約0.5 cm處各用“0°”可吸收線縫扎一道，以減少切除病灶時的出血，切除病灶及修整切緣，盡量清除絨毛及瘢痕組織, “0°”可吸收線間斷全層縫合子宮下段切口，間距為0.5 cm左右，用同線間斷縫合陰道切口，術畢。

1.3　觀察指標

觀察16例患者術中出血情況、手術時間及術后恢復情況、并發癥發生情況，并觀察術后血β-HCG的變化及月經恢復時間。

2　結　果

16例手術均獲成功，手術操作順利，術中出血35～80 mL, 平均56.4 mL; 手術時間28～43 min, 平均34.3 min; 術后患者均恢復良好，無感染、出血及其他并發癥; 術后住院時間3～5 d, 平均4.1 d; 痊愈出院，住院費用2 319.5～3 238.6元，平均2 586.3元; 術后定期復查血β-HCG, β-HCG轉陰時間14～17 d, 平均14.9 d; 出院后均獲隨訪，隨訪1～3個月，患者均未出現并發癥，月經恢復時間29～42 d, 平均32.6 d。

3　討　論

CSP是一種較為少見的、特殊部位的異位妊娠，其發生原因可能是子宮下段剖宮產術后切口愈合不良，形成較大的瘢痕組織，或形成上面有微小縫隙的瘢痕，胚胎著床于瘢痕的微小縫隙上，致局部內膜蛻膜反應不良，繼而出現絨毛植入肌層，在妊娠早期就可有出血發生[4]; 或個別因孕卵向子宮腔或峽部發展繼續妊娠形成前置或低置胎盤，胎盤植入機會明顯增加，如植入較深且面積大，則需切除子宮，以防大出血，危及產婦生命。超聲檢查是診斷CSP的金標準[5], 臨床上常被誤診，一旦確診，需盡快終止妊娠。

目前，國內外尚無臨床治療CSP的最佳方案，至今對CSP的治療手段主要包括化療藥物治療、子宮動脈栓塞術、子宮切除術、經腹或腹腔鏡病灶切除術以及經陰道病灶切除術等[6-7], 但前幾類治療方法都有較大弊端: ① 化療藥物(如MTX)治療后妊娠殘余病灶的吸收相對緩慢，血β-HCG值恢復至正常的時間較長，從而可能需要幾個治療療程，住院時間較長，而且因為其治療時間長，藥物的毒副作用大，患者對治療的依從性差[8]; ② 子宮動脈栓塞術，作為CSP的一種有效治療方法，目前應用較為廣泛[9], 但因治療設備昂貴，治療費用較高，而給經濟條件一般或較差的患者家庭帶來較大的生活負擔; ③ 子宮切除術不能保留患者的子宮和生育功能，嚴重影響患者身心健康，令患者及家屬難以接受; ④ 經腹病灶切除術治療CSP是安全而有效的，但經腹切除病灶創傷相對較大、出血較多且恢復慢，還易發生粘連; ⑤ 經腹腔鏡治療CSP雖然是一種微創有效的保守手術方法，但根據方雅琴等[10]報道，經陰道手術優于腹腔鏡手術，因妊娠病灶血供豐富，電刀切除病灶時易出血，而腹腔鏡下縫合相比較困難，對醫生的技術要求較高，另外治療費用也相對陰道手術貴。本院針對16例診斷為CSP的患者，實施了經陰道手術切除病灶。術后患者均恢復良好，無感染、出血及其余并發癥，術后住院3～5 d, 均痊愈出院，術后定期復查血β-HCG, 轉陰時間平均14.9 d, 隨訪1～3個月，患者均未出現并發癥，月經在6周內復潮。

該術式具有以下特點: ① 針對在外院行清宮術后陰道流血較多而急診轉來本院，經彩色多普勒超聲診斷為CSP的患者或經診斷為CSP經保守治療，療效不佳患者及家屬自愿要求手術者，立即用Foley式導尿管壓迫止血，同時做好術前準備后行經陰道直視下切除妊娠病灶，操作簡單，治療徹底而且可靠，手術時間不長，術中出血亦不多，本研究組發現此術式術中出血均<100 mL，手術時間均<1 h; ② 該術式利用陰道通道實施手術，對患者損傷小，恢復快，且保留了患者的子宮和生育功能，患者更容易接受; ③ 相對目前應用較為廣泛的子宮動脈栓塞術，無需昂貴的設備，治療費用相對較少，減輕了患者家庭的經濟負擔; ④ 相對腹腔鏡下切除病灶經陰道視野更直視，能更快找到并完整切除病灶，止血也徹底，可能縮短手術時間和減少出血量，且治療費用腹腔鏡手術相對更高。

綜上所述，經陰道切除CSP病灶是目前臨床保守手術治療CSP的一種安全、有效、微創的首選方法，且治療費用低，值得推廣。

[1] 楊小蕓, 劉興會. 剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2010, 26(8): 584-584.

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[5] 李灶英. 診治瘢痕子宮切口妊娠的臨床研究[J]. 吉林醫學, 2012, 33(20): 4352-4353.

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[10]方雅琴, 葉麗虹. 經陰道與經腹腔鏡治療Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠的對比研究[J]. 浙江創傷外科, 2017, 22( 5): 854-855.