認知行為療法治療軀體形式障礙1例

于明亮，辛闊林，侯　霞

軀體形式障礙是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優勢觀念為特征的精神障礙。患者因這些癥狀反復就醫，各種醫學檢查未發現異常，醫師的反復解釋仍不能打消其疑慮。即使有時患者存在某種軀體疾病，也不能解釋所述癥狀的性質、程度或其痛苦與優勢觀念，經常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發生和持續與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關，但患者常否認心理因素的存在。病程多為慢性波動性病程［1］。

認知行為治療是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法，其中有代表性的是埃利斯的合理情緒行為療法（REBT）、貝克和雷米的認知療法（CT）以及梅肯鮑姆的認知行為療法（CBT）。所有認知行為療法都建立在一種結構性的心理教育模型之上，強調家庭作業的作用，賦予求助者更多的責任，讓他們在治療之中和治療之外都承擔一種主動的角色，同時注意吸收各種認知和行為策略來達到改變的目的［2］。目前，認知行為療法已經成為世界上流行最為廣泛，被使用最多的心理治療方法［3］。

軀體形式障礙的治療在臨床上一般采用藥物聯合心理治療的方法，大部分患者均能取得良好的療效［4］。該病例因患者拒絕藥物治療，故單獨采用認知行為療法進行心理治療，也取得了很好的療效，現對治療經過進行總結與分析。

1　病例資料

患者，女，65歲，退休大學教授，本科文化。2017年1月，偶發心前區疼痛，發作3～4次/d，每次持續不超過5 min。在當地醫院心內科就診，查心電圖、心臟彩超均無異常，平時口服丹參滴丸，發作時舌下含服硝酸甘油無緩解。2017年5月以來，心前區疼痛發作頻繁，每日10次以上，每次仍持續不超過5 min，有時會有背部疼痛。在外院行冠狀動脈造影檢查未發現明顯異常。2017年6月單位體檢，除肝腎囊腫外，其余檢查及指標均正常。后各地多次就診，服用多種藥物均無明顯效果。患者于2017年9月來筆者所在醫院醫學心理科就診。精神檢查發現患者有焦慮情緒，尤其在2017年4月后焦慮情緒加重。患者性格開朗，對自己要求嚴格，做事追求完美，否認情緒低落，但有時白天煩躁，否認幻聽、幻視。生氣或情緒緊張時心前區疼痛易發作。

陪診家屬述患者從45歲起經常擔心自己的身體問題，感覺不舒服就到醫院檢查。以前因消化不好擔心胃有問題，因鄰居患胃癌住院，擔心自己也會得胃癌，經常感覺胃部不適，到醫院做胃鏡檢查無異常。此次出現心前區疼痛后，又開始擔心自己得了心臟病，到處就醫檢查。隨著疼痛發作頻繁，患者認為自己心臟病嚴重，白天煩躁，晚上睡眠質量差。多家醫院心內科醫師解釋無器質性問題，患者均不認同，堅持繼續就醫，醫師建議到精神心理專科就診。

根據ICD-10精神與行為障礙分類診斷為：軀體形式障礙（F45）中的疑病障礙（F45.2）。

2　治療

建議患者口服鹽酸帕羅西汀片20 mg/d，并介紹藥物的作用機制及常見不良反應，向患者告知以往治療經驗，使患者增加對治療的信心。根據以往經驗，患者均能接受藥物治療。但該患者聽說治療藥物為抗抑郁藥后，拒絕用藥建議，只同意做心理治療。經評估，認為該患者適合運用認知行為療法進行心理治療［5，6］。

2.1建立合作關系因患者有多次就醫經歷，對于醫師否認軀體疾病的診斷不認同，所以取得患者信任，進而建立合作關系至關重要。首先，通過傾聽和

共情，對患者所患疾病帶來的主客觀痛苦予以理解，對多次就醫行為肯定為對自己身體健康的負責，讓患者感受到醫師是真正地了解自己，并不是家人眼中的無理取鬧。其次，向患者介紹了醫師在心理治療方面的經驗，對軀體形式障礙的治療例數，介紹醫師本人的學術地位，初步取得了患者的信任。告知患者此次心理治療的過程是合作關系，需要患者與醫師共同協商完成，患者表示理解。

2.2探討發病原因引導患者認識情緒變化的原因，舉例說明讓患者明白導致情緒變化的是人的認知而非事件的本身，介紹情緒ABC理論。進而詳細地給患者講解什么是軀體形式障礙，引導患者意識到自己的先占觀念會導致一系列的軀體癥狀，當情緒沒有得到合理表達的時候，會通過軀體癥狀表達出來。與患者探討中，只強調這種可能性，讓患者認識到這種可能的存在，并不強迫患者接受醫師觀點，也不急于肯定告知患者無器質性病變，以免患者出現強阻抗。

2.3尋找不合理認知采用動機式訪談的方法，與患者共同尋找心理矛盾沖突，使患者認識到“一方面多次就醫檢查沒有查出問題，應該是沒有大的疾病，但是另一方面卻有很多軀體不適，懷疑醫院和醫師水平是否有問題”的矛盾心態。提供多種可以嘗試的治療建議，一是繼續多地就醫，可能仍然查不出問題；二是嘗試通過認知行為療法，先治療看看再說，等。提供三條以上治療建議，讓患者自己去選擇。患者選擇嘗試心理治療后，不談及軀體癥狀，只與患者共同尋找是否存在導致焦慮情緒的絕對化、以偏概全等一些不合理的認知。

2.4布置家庭作業讓患者每天觀察自己的情緒變化，有明顯的開心和不開心的時候記錄下來，并寫出導致開心和不開心的三個以上與認知有關的原因，記錄每次心前區疼痛跟情緒的關系。教給患者呼吸放松和漸進式肌肉放松訓練方法，告知患者平時進行放松訓練，緊張時通過呼吸放松調整情緒。建議患者每次疼痛發作時心理暗示自己：“疼痛并不沒有實質性問題，只是情緒的不合理表達，不管他、不關注，讓他自己去疼，我做我的事情”，轉移注意力或進行呼吸放松。建議平時加強運動，做事不追求完美，少操心別人的事情。

2.5隨訪和咨詢患者2周后復診，自述發作次數明顯減少，患者已經認同了心理因素確實對軀體癥狀產生影響，雖有發作但可以做到不理他，專心做自己的事情，焦慮情緒也明顯改善。醫師與患者再次探討了治療經過，使患者正確看待各種軀體不適，患者能夠認識到，有不舒服可以就醫，但檢查正常后不再執意糾結病因。然后繼續布置家庭作業。3個月后電話隨訪，患者心前區疼痛已有1個月未再發作。

3　討論

該病例中，認知行為治療的關鍵就是讓患者認識到疾病的心理因素，糾正自己的不合理認知，從而建立新的行為模式并堅持下去。患者通過心理暗示、呼吸放松、體育運動等方法，逐漸建立了一套適合自己的行為模式，收到了很好的治療效果。

雖然認知行為療法應用廣泛，但是也有它適合的人群，并不是所有人群都適合認知行為療法。從廣義上來講，認知行為療法適合于任何有自知力的人群，但是療效卻參差不齊。影響認知行為治療效果的因素主要有疾病、年齡、性別、性格、文化程度、宗教信仰、醫師資質等。所以在臨床治療中，哪些患者適合做認知行為治療需要綜合評估。

醫師在臨床治療中的作用不應僅僅體現在治療經驗上，更應該體現在醫患溝通上。尤其是目前單純的軀體性疾病觀念已逐漸被醫師所摒棄，心身疾病已日益受到醫師的重視。良好的醫患溝通過不僅可以建立患者對醫師的信任，增加患者的依從性，還可以起到安慰劑的效果，增加患者的主觀療效，從而增加患者的治療信心［7］。