軍隊醫院當前醫保管理難點問題探析

王炳南，楊　菲

當前，隨著我國醫療改革的深化和軍隊改革的推進，軍隊醫院內部運行機制與醫保改革要求之間的矛盾逐漸凸顯。醫保質量直接影響到軍隊醫院的生存和發展，醫保觀念亟待轉變，迫切需要針對醫保質量管理的內涵、難點等內容開展研究。認清新形勢下軍隊醫院改革醫保運行機制的矛盾癥結，旨在為構建醫保質量管理體系、創新醫保管理模式，構建醫保患三方共贏的長效機制提供參考。

1　醫保環境不能適應改革要求

1.1雙重改革的挑戰軍隊改革使軍隊醫院工作重心由對外有償醫藥衛生服務轉移到衛勤保障能力建設上來，新一輪醫改政策制度的實施，軍隊醫院面臨運營格局和競爭環境的改變［1］，對外參與社會醫療保障服務將迎來新的壓力和挑戰。政府通過政策性補貼，彌補公立醫院的政策性虧損，軍隊醫院如果不能獲得政府的政策性補貼，將可能造成對外服務政策性虧損的局面。地方醫院增加編制，深化收入分配制度改革，增強了地方醫療機構的活力與競爭力［2］。推行醫師多點執業，地方醫療人才流動更為靈活。而軍隊醫院醫療聘用人員工資低于地方同等規模醫院水平，晉升機制也不完善，發展空間較小［3］。軍隊醫院編制縮減，人力資源競爭處于劣勢，服務社會的補償政策尚未建立等諸多競爭環境的改變，意味著軍隊醫院將在新的醫療服務格局中無法吸引地方優秀衛生人才，不能與地方醫院在公平的環境中競爭，難以適應當地醫改政策和醫療市場。

1.2軍地政策不接軌國家醫改實施屬地化和全行業管理，在重大技術準入方面，未充分考慮軍隊醫院發展軍事醫學的特殊要求，對軍隊醫院前沿技術應用、醫學科技創新和特色學科發展造成較大的掣肘。納入地方醫療保險后，軍隊醫院既要履行為兵服務職責，又要積極為民服務，接受軍地衛生主管部門機構的監督檢查的雙重管理，對參保人員的管理要求與軍隊保障人員的管理要求存在著顯著不同，如何接受、執行和落實軍地衛生、醫保等多部門的政策法規、醫療質量、經濟核算等方面監督和管理，都需要軍地主管部門積極協調，制定符合軍隊醫院實際的、可操作的指導意見。

1.3軍隊醫改有盲區國家新醫改《意見》和《方案》中均未專門涉及與地方公立醫院體制不同的軍隊醫院改革的條款，軍隊醫院參與國家公立醫院改革在制度設計上存在盲區，缺乏有針對性、指導性意見和文件。由于缺乏政策依據，在省市制定醫改落實方案和措施中，軍隊醫院沒有納入區域衛生規劃，在基本建設經費、設備購置經費、重點學科建設等方面得不到支持，在醫保份額、單病種費用核銷方面明顯低于地方同級別醫院，造成資源競爭不公平。軍隊醫院不能形成醫聯體，分級診療和雙向轉診渠道不通暢，患者來源受到限制［4］。分層有序的就醫模式將削弱軍隊醫院的病源，不僅患者來源減少，還將導致醫務人員工作的積極性及業務水平的下降［5］。

2　主管部門（保方）管理不夠科學

2.1醫保基金管理不合理為遏制醫療費用的過度增長，推行定點醫療機構社保統籌基金總額預付制改革，醫保費用管理難度增大。沒有有效發揮醫保對醫療服務的供方引導制約作用，參保人員的權益也沒有得到最大保障。反而，實行總額控制醫保付費方式，醫保報銷額度用完后，超出的部分要醫院自行墊付，就會發生醫療費用惜用，或拒收醫保患者的現象；在出現結余時，就會發生過度醫療行為，醫療費用不節省。況且，醫保結構的醫保費用返還率普遍不高，醫保拒付及拖欠醫院醫保基金問題較為突出。醫保機構對醫院實行控制費用總額和控制人均次醫療費用，由于患者可以自主選擇定點醫院，醫保報銷政策也影響患者的選擇，醫院對參保患者的就診數量和費用總額無法控制，為此承擔了超支風險。

2.2醫療服務價格管理滯后我國《關于改革醫療服務價格管理意見》自2000年開始實施，然后分別于2001年、2007年以及2012年進行了修訂和再規范［6］。由于醫療服務價格管理體制緊跟不上醫療新項目、新技術發展及新項目收費申報批復滯后的原因，造成收費標準未能及時更新，醫院就不得不參照其他收費項目代收，且這類收費常常遭到拒付。這些前沿項目因無相關收費項目而又要考慮成本無奈進行收費的做法，既帶來了醫患矛盾及糾紛，也影響了高、新、尖技術的開展。醫院的診療流程既不能超醫療保險政策范圍，也不能超標準，對患者實施過多的診療項目，會遭到拒付，不但不能增加經濟收入，反而會虧損，不利于新業務和新技術水平的創新和發展。

2.3醫療保險協議欠公平醫療保險經辦機構作為行政管理部門，對醫療機構采用指令性的協議管理，一定程度上忽視了醫院的利益訴求。協議內容由醫療保險經辦單方面擬定，相關內容和要求沒有協商的余地。醫療機構為了獲得定點機構資格，只能被動接受協議內容。協議中部分條款缺乏公平性，考核標準不夠全面科學，沒有考慮軍隊醫院專科特色。軍隊醫院的傳統專科特色就是創（損）傷醫學、急救醫學、軍事醫學等，軍隊醫院現階段的發展理念“有所為，有所不為”，就是鞏固并提高專科特色、打造技術品牌。因此，地方醫保管理辦法能否結合軍隊醫院特點科學核定份額，能否把這些專科作為轉診定點機構等問題亟待體現。

2.4醫療保障對象多元化軍隊醫院融入地方基本醫療保障體系后，也伴隨有地方醫保患者搶占為部隊患者服務資源的情況，同病不同治，軍人如何優先等問題，加上少數醫務人員對服務部隊聚焦不夠，主動熱心不足，發生了為部隊服務質量不高的現象［7］。由于軍隊醫院服務的對象既有地方的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合患者，也有軍隊傷病員及軍隊優惠人員，若軍隊醫院簡單的執行醫保管理政策，就無法服務好軍隊軍免傷病員，落實好“姓軍為兵”的宗旨；在軍隊家屬實施醫療優惠過程中，單位對隨軍人員核準身份變化不及時，醫院審核隨軍家屬身份時缺乏有效的認證憑據，審核標準難以落實，獲得了享受軍隊優惠醫療資格，擠占部隊為軍服務資源；同時由于各類醫療保障和保險間無交叉，還有雙重醫療保障的現象，造成軍隊醫療資源分配的不公平、不公正和損失浪費［8］。此外，因人才、技術等種種原因分級保障落實不到位，無法達到國家和軍隊醫療分級救治的原則要求，最終使軍隊醫院本級承受的壓力增大。

3　醫院（醫方）執行規定不夠嚴密

3.1醫保定額費用難控制醫保定額是社保部門分配給定點醫院的全年醫療控費的目標。在社保基金總額控制大環境下，醫院對外醫療收入不隨醫院提供醫療服務量的增長而增長［9］。醫院“做大做強”的單一理念和運行機制已不能適應醫保支付制度改革形勢，醫院的趨利性行為導致過度醫療和推諉轉診，控制成本的行為造成就醫人群流失。定點醫院既有擔心年底醫保基金超出定額會遭到拒付的想法，又有擔心用不完定額來年會降低總額得顧慮，將醫保定額向各臨床科室二次拆分分包。科室要合理控制好每個月的定額，又要處理好醫療行為，將醫保的重點轉向將費用控制與合理治療有機結合，為參保患者提供質優價廉的醫療服務，才能滿足醫保支付對醫保質量的要求。但當前醫院在這方面明顯管理滯后，缺乏系統策劃，職能部門之間的越位和缺位并存，導致費用控制和合理治療的割裂［10］。

3.2監督考評不完善目前，國內尚無成熟的醫保管理績效評價指標體系可供借鑒，醫保規范化管理在醫院運行機制、資金周轉、醫療質量、新技術開展、服務理念轉變上作用尚未得到充分展現。由于醫院追求經濟效益的原因，也有醫師采取防御性醫療行為以及滿足患者不合理要求而采取的不合理行為等原因［11］，醫院不合理檢查、不合理治療、不合理用藥及不合規收費等行為客觀存在。如無適應證檢查，多次重復檢查；升級用藥，超范圍用藥，超適應證用藥，超劑量、超療程用藥，輔助用藥聯合過多；使用貴重營養藥，藥占比例明顯偏高［12］；醫保患者診療知情同意權告知簽字不到位等等，時有發生。

3.3醫保全面政策難吃透地方醫院醫改有相關政策支持，軍隊醫院改革尚無明文要求，軍地醫院參與醫保如何統一和區分，醫務人員對此存在著不同程度的狹義理解。同時，由于不同地區、不同醫保種類實行不同的標準；不同級別的醫院、不同險種實行不同的起付標準和報銷比例；醫務人員日常工作非常繁忙，醫保政策學習普及不夠；對醫保政策理解程度不同等原因，使醫保政策人人完全知曉，全面掌握有點難。必須強調的是，醫師只有及時準確地掌握醫保政策，才能更好地服務患者，減少醫保管理部門費用拒付情況的發生。比如，某些不屬于基本醫療保險支付范圍的疾病如生育、矯形、酗酒、藥物中毒、有第三責任人的外傷、先天性疾病等，因政策掌握不當，進入醫保范疇，就會拒付。

3.4信息化軟件系統不共享軍隊醫院目前應用的信息系統為“軍衛一號”信息系統，其中涉及軍隊國防軍事等需要保密的資料數據。軍隊特殊的保密要求，使其無法與地方醫保部門建立就醫聯網系統和信息共享系統，實現數據實時傳輸與共享。如何實現“軍衛一號”信息體統與地方醫保信息系統接軌，并使得軍隊醫院相關保密信息不被泄露，這對信息建設工作、醫院保密工作等提出了更高要求。

4　參保人員（患方）要求不夠合理

4.1次均費用控制難有些患者缺乏對自身疾病診治的正確認識和醫療保險政策有關規定的要求，一味地要求醫務人員檢查要用高端的、藥品用名貴的、材料用進口的，方法用尖端的等“殺雞用牛刀”形式，甚至通過鉆醫保政策空子打擦邊球，給醫院合理控制費用帶來很大的壓力。若不能有效地控制醫療成本，不但會給國家和醫院勢必造成嚴重的虧損，也對患者本人帶來不必要的痛苦和損失。

4.2患者出院轉院難按照醫改規定，為了保證醫療資源合理配置和使用，實施分級救治，轉診治療。由于醫保患者在住院期間使用的藥品和診療項目在醫保目錄內，費用主要由醫保支付，造成一些醫保患者不愿接受門診治療，如日間手術出院的部分醫保患者在自身在疾病達到出院標準后又找各種理由拒絕出院的現象。雖然醫保政策規定達到出院標準的醫保患者的后續治療費用按照自費收取，但易發生惡意欠費。與此同時，由于患者住院期間使用的藥品和診療項目大部分在醫保目錄內，產生的費用主要由統籌基金報銷，與基層醫院自付的費用差別不大，而且大醫院的醫療技術又比基層好，患者也不愿意轉院。

4.3選擇就醫流向盲從在醫療保險制度不斷健全完善的形勢下，患者選擇渠道還存在一些誤區。一是患者習慣于就醫流向的特點，樂意選擇綜合實力強的三甲醫院，“小病大醫”，導致大醫院“過度飽和”，出現違規行為。二是患者存在盲目就醫的行為，“有病亂投醫”，無論病情是否需要，都會要求“最好的醫療方法”。三是利益驅動及醫患關系倒置的原因，一些醫師一味滿足患者的不合理訴求，多檢查，多用藥，導致“過度醫療”。四是受網絡信息及各類廣告的宣傳誤導，患者不能分辨，誤入一些非正規醫院場所，上當受騙，遭受不必要的醫療消費。

5　共管監督機制不夠順暢

5.1醫、保、患三方關系復雜為控制醫療費用的過快增長及“總額控制”的原則，醫保主管部門限制貴重藥品、高值耗材使用，限制患者選擇醫院的權利，而醫院和患者分別是實施這些措施的主體者，醫患容易發生矛盾與糾紛。由于醫保個人支付的比例提高，患者特別關注其醫療開支的合理性、必要性。同時，也有患者為達到報銷等個人利益，采取虛構病史甚至賄賂醫師進行騙保。醫院的醫保工作既要受到醫保機構嚴密監控，又要做好對患者的政策說服，既要保證醫療質量，又要控制醫療費用。由于醫、保、患三方關系錯綜復雜，醫療保險質量管理體系不健全和不完善，協商共管監督管理運行機制沒有進入良性運轉，醫保管理難度加大，醫療保險拒付現象時有發生。

5.2規模、編制與醫保不協調近年來，軍隊醫院在參與市場競爭中，造成了規模擴張較快，實際展開床位遠超編設床位、聘用人員大大超過軍隊人員的現象，“小馬拉大車”的矛盾問題凸顯。技術人才難以達到梯次配套，學科建設參差不齊等問題較為突出，引進、保留社會衛生人才越來越難，有些學科已無法達到落實醫療護理常規規定的三級檢診等制度要求，甚至不能適應三級醫院學科設置和人力配備需求。軍隊醫院無醫保部門編制，運行中也缺乏既懂醫學、又懂經濟管理的復合型人才，醫保從業人員綜合素質遠不能適應現代醫保管理的需要。

5.3醫保政策宣教不到位在國家醫改政策的大背景下，各地各級不斷出臺新的醫保政策，新的醫保措施和規定在各縣區及企業單位都不統一，醫保政策難以及時宣傳到人。一是各地各級醫保機構對當地醫保政策向轄區患者宣傳、解釋不到位。二是醫務人員認識重視不夠，醫保服務工作不到位，或者是對醫保政策一知半解，不能準確答疑解惑。三是醫務人員懼怕投訴和醫療糾紛，對患者不合理要求不予制止。四是參保人員結構復雜，訴求愿望差異很大，了解醫保政策不多及遵守醫保要求的意識不強，需要教育引導和提高。

6　展望

軍隊醫院實施醫保管理工作是一項政策性、操作性很強的工作，也是一項各方面高度關注的工作。在嚴峻的形勢面前，醫院只有充分吃透相關的政策規定，通過社保機構給予政策支持、醫院做好內部管理及患者理解大力配合等三方協商共管監督管理，才能化干戈為玉帛，更好地落實醫保政策，更好地為參保患者提供優質高效的服務，贏得醫保患三方滿意的和諧局面。

軍隊醫院發展面臨雙重改革帶來的難得機遇和巨大挑戰，只有堅持人才興院、科技強院，實現醫院由數量規模型向質量效益型、投入驅動型向科技推動型轉變，才能抓住機遇，迎接挑戰，迎刃而上，適應國家醫改趨勢，適合軍隊改革特點，服從軍改大局要求，確保可持續發展。