某軍隊醫院跨省異地就醫聯網結算服務實踐

楊莉華，蘇云霞，郭　洋

推進異地就醫即時聯網結算，既是落實國家決策部署、踐行醫改承諾的具體舉措，更是醫院方便患者、優質服務、維護患者權益的服務之舉。筆者所在醫院作為山東省首批跨省異地就醫聯網結算試點醫院之一，充分論證，嚴密組織，精心實施，實現了平穩、高效、無障礙、無差錯要求，達到患方、政府、醫院三滿意的既定目標。

1　跨省就醫聯網結算背景

1.1我國流動人口基數大，異地就醫已成民生問題隨著我國經濟發展和社會轉型的加快，人口流動日益頻繁。據統計，2014年初，我國流動人口已達2.45億人，占中國總人口的18%左右。其中跨省流動人口1.64億，占流動人口的67%［1］。龐大流動人口的就醫需求，加之醫療資源分布不均衡所導致的就醫流動，促使跨省異地就醫成為常態。由于國內醫保管理的分散化和統籌地域的碎片化，跨省就醫人員通常需要先行墊付全部的醫療費用，返回參保地審核報銷，參保人墊資壓力大及報銷不便的問題日益凸顯，成為醫保管理領域中的突出問題。

1.2異地就醫聯網結算上升為國家戰略伴隨國家醫改的深化實施，跨省異地就醫便捷化呼聲越來越高，需求越來越迫切，異地就醫聯網結算上升為惠及民生國家戰略。2016年3月，李克強總理在《政府工作報告》中提出：“加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算”，并在兩會記者招待會上莊嚴承諾“爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點”［2］。隨后，國家人社部正式啟動跨省異地就醫全國聯網結算工作，從政策設計、系統建設、經辦體系建設等多個層面推進工作。2016年10月人社部印發《關于跨省異地就醫結算系統接口規范和地方系統改造要點的通知》；2016年12月，人社部、財政部聯合印發《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》，明確了跨省直接結算工作的目標任務、主要政策、業務模式和規范標準等，同時國家異地就醫結算系統完成開發并上線運行。由此，異地就醫聯網結算步入快車道，實現新突破。

1.3各地積極展開先行先試，異地聯網結算迅速落地各省和地市按照國務院部署要求，結合本地實際，積極展開試點探索，并陸續接入國家跨省異地就醫聯網結算系統。截至2017年9月25日，國家異地就醫結算系統已全面聯通所有統籌地區，覆蓋城鎮職工、城鄉居民各類醫保制度，服務異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診4類跨省就醫人群，開通跨省異地就醫直接結算定點醫療機構7226家［3］。符合規定的參保人員異地就醫只需支付由個人承擔的住院醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議約定審核后支付，從而減少了患者往返報銷的手續及墊付資金的壓力。

2　聯網結算管理服務實踐

原濟南軍區總醫院為山東省首批全國跨省異地就醫聯網結算5家試點醫院之一，于2017年1月正式啟動該項工作，2017年5月12日通過國家異地就醫結算平臺，完成第一例跨省異地就醫住院醫療費用的聯網結算。截止到2017年12月31日，共完成46人次跨省異地就醫住院醫療費用的聯網結算。

2.1方案定實，統籌推進跨省就醫直接結算工作，是基本醫療保險增強公平性、適應流動性、保障可持續性的內在要求［4］，是一項涉及面廣、政策性強的民生工程，還是一項需要搞好內外協調、制度創新、流程再造系統工程，與異地就醫人員的利益息息相關。醫院領導小組及時確立了方便患者、優化流程、統籌規劃、順暢銜接、主動協調、按時啟動的工作總基調，論證形成了專項工作實施方案；設立了統籌組、外聯組、技術組、保障組，明確職責，分工協作，一體聯動；建立了交班、例會、專題討論、首接負責等制度，及時解決工作中遇到的矛盾問題，確保聯網結算工作有序推進。

2.2超前謀劃，穩步實施技術、人才，是實施異地就醫聯網結算的必要前提和重要支撐，必須早打算、早實施。一是完善信息系統建立技術支撐。醫院信息系統、省級就醫結算信息平臺以及國家信息平臺之間的數據對接，是對醫保患者跨省就醫管理的必要手段，醫院信息科按照全國聯網結算要求，克服多重困難，攻堅克難，按時完成數據接口的開發、系統改造、與國家系統信息平臺調試等，確保了聯網結算工作在醫院及時順暢地實施。二是抓好培訓固強人才支撐。對醫保辦、住院處、出院結算處全體工作人員進行全國聯網結算規范化操作培訓，使相關工作人員熟練掌握業務操作規程及一般問題的處理方法。三是強化政策宣傳營造環境支撐。利用醫院局域網、院周會、宣傳欄、宣傳冊、LED電子屏以及開辟政策咨詢窗口、電話等多種形式做好全院醫務人員和患者的政策宣傳工作。

2.3優化流程，暢通渠道為了方便異地患者的就醫和結算，醫院主動優化就醫流程，完善服務內涵，暢通患者就醫及結算渠道。主要采取了五項措施：一是醫院門診、醫保辦、住院處、病歷審核處、出院結算處等部門實行全年無假日工作制，取消午休時間，每天都可以為異地患者辦理醫保聯網住院和出院結算手續。二是住院處、醫保辦醒目處懸掛跨省異地醫保就醫流程圖，指導參保者就醫。三是醫保辦專設了跨省異地醫保窗口，負責辦理醫保聯網登記，提供政策咨詢，解惑答疑，并協調解決聯網結算中遇到的問題，確保備案患者在醫院結算成功。四是對異地醫保患者實施差額收取住院押金，減輕患者的經濟壓力。五是開辟綠色通道，即患者跨省就醫備案手續不完備時，可以先以自費身份住院，只要在出院結算前轉診備案手續完備，醫院均給予聯網結算，這樣既不影響患者及時診治，又能夠讓患者順暢地享受到聯網結算報銷費用的便利。

2.4加強監管，提質控費當前跨省異地就醫直接結算執行的主要政策是“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”。為做好跨省異地就醫的服務工作，落實管理責任，醫院將跨省就醫患者的醫療服務質量納入科室醫保質量考核體系，要求醫務人員嚴格落實醫保政策規定，認真履行“知情同意原則”，確實做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規收費，以高度的責任心和使命感管好用好醫保基金，控制不合理的醫療費用增長，減輕異地就醫患者的經濟負擔。醫院依據山東省醫保質量考核標準，對異地患者的醫療費用、合理用藥、藥占比、耗材占比、自費率及患者滿意度等指標進行嚴格考核，并定期向各科室反饋質量考評結果，促進醫院醫療服務質量的不斷提高。

3　主要工作成效

異地就醫聯網結算是基本公共服務均等化實現的重要途徑［5］，順應了民眾需求，方便了參保群眾結算，取得了便民、利民、惠民的良好效果。目前全國跨省異地就醫聯網結算工作在醫院總體運行良好，結算人數穩步增長。截止到2017年12月，醫院共完成跨省異地就醫住院醫療費用聯網結算46人次，醫療總費用1，235，150元，醫保統籌支付合計894，343元，占總費用的73.21%，人均統籌支付19442元，共涉及14個省及自治區的30個統籌地區的醫保患者。實施聯網結算后，醫院注重加強異地醫保的規范化管理，患者醫療費用總體控制良好，藥占比、耗材占比、自費率及患者滿意度等指標符合山東省醫保質量考核要求，無投訴、無糾紛情況發生。

4　思考與建議

4.1持續加強政策宣傳力度跨省異地就醫聯網結算的前提是“先備案、選定點、持卡就醫”，目前許多患者對跨省異地就醫政策、轉診備案流程等不清楚，不了解，據統計醫院2017年5月—2017年12月開展聯網結算期間，醫院外省參保的住院患者共計812人次，僅46人次在醫院進行了聯網結算，其余患者由于不了解政策未在參保地辦理異地就醫備案手續，因此在醫院不能進行聯網結算，而只能是全額墊付醫療費用，準備相關資料，返回參保地審核報銷。因此，各地醫保部門應進一步采取措施加大政策宣傳力度，提高政策普及率、知曉率、理解率，以確保跨省異地就醫聯網結算工作有效落地，無盲區、全覆蓋，讓越來越多的參保人員享受到異地就醫結算的便利。

4.2進一步提高結算報銷便利化水平目前跨省聯網結算部分地區參保人員的補充醫療保險待遇仍需要返回參保地手工報銷費用，存在著二次報銷問題，尤其對異地安置患者影響巨大。醫保部門應進一步提高結算報銷便利化水平，充分發揮聯網結算的作用，將補充醫療保險納入聯網結算范圍，實現醫療費用“一單式”報銷，做到“讓群眾少跑一次腿”，讓跨省異地就醫住院費用直接結算真正惠及參保人員。