前后路聯合一期手術治療腰骶椎結核臨床療效研究

趙 濤，方海林，王志遠，彭茂軒，高騰飛，姚林明

1.陜西省結核病防治院(西安 710100)，2.西安市紅會醫院(西安 710054)

主題詞 結核,脊柱/外科學 固定 @前后路聯合

近年來結核病發病率有逐年上升趨勢，腰骶椎結核占所有脊柱結核的2%～3%[1]。腰骶段解剖和生物力學的特殊性，以及腰骶椎結核易在腰大肌及骶前處聚集，手術操作比較困難和復雜，故在手術入路病灶處理植骨融合和內固定方式上均有其特殊之處[2]。因此我們2010年5月至2017年5月采用前后路聯合手術治療腰骶段脊柱結核32例取得滿意療效?，F報告如下。

臨床資料

1 一般資料 32例腰骶段脊柱結核患者均經X線、CT、MRI及術后病理檢查證實。其中男性20例，女性12例，年齡分布22～64歲，平均年齡(46.1±10.8)歲，病程6～12個月，平均8個月，病變部位L4-516例，L5-S112例，L4-S14例，12例有肺結核,其中4例為粟粒性結核，2例陳舊性結核。32例患者均表現為腰背部疼痛，其中6例伴有不同程度的神經根受壓癥狀，根據神經功能ASIA分級，C級4例，D級2例。5例伴有椎旁椎前膿腫。實驗室檢查：貧血4例，其中輕度貧血2例，中度貧血1例，重度貧血1例(同時合并腹腔結核，腸梗阻)。所有納入患者術前、術后均給予標準四化或五化抗結核治療方案。腰骶段脊柱結核患者32例均行一期后路內固定，前路病灶清除術治療，其中20例前路病灶清除同時植骨融合術。

2 術前準備 術前常規行胸部CT檢查，肺部病灶有所吸收穩定，查肝腎功能、血沉、CRP及其他常規檢查，靜脈點滴利福平、異煙肼，口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核3～6周，加強保肝治療，改善患者全身營養狀況，患者結核中毒癥狀減輕，腰背部疼痛下肢麻木疼痛有所緩解，血沉有所下降，術前準備就緒。

3 手術方法 所有患者均在全麻下行手術治療，先取俯臥位行腰骶后正中切口。在正常側位X線上觀察髂骨嵴與病椎的節段關系，確定切口水平位置，常規顯露雙側至小關節外側,CT證實正常椎體，在病椎上下相鄰正常椎體內植入椎弓根螺釘，S1椎弓根螺釘間外側骶髂外進針。C型臂透視確定內固定位置良好，沖洗傷口，放置引流管，檢查無活動性出血。常規關閉傷口。變換體位，取頭低腳高仰臥位，行腹部低位倒“八”字切口，一般選擇膿腔較大的一側入路，切開皮膚、肌層，至腹膜外脂肪，用濕鹽水紗布將腹膜輕柔推向中線處，鈍性分離腹膜及腹壁肌層，保護好輸尿管。在左右髂總動脈分叉部，將解剖髂總靜脈在骶前粘連推開，結扎影響暴露的小分支，顯露L5椎體下方，L5-S1間隙及S1椎體，保護好血管組織(防止損傷，造成災難性出血)。腰骶椎結核常并發骶前膿腫，沿椎體前方縱行切開前縱韌帶，行骨膜下剝離，逐漸擴大傷口，清除死骨，膿液，干酪樣壞死，肉芽組織及壞死的椎間盤。清除干凈后，反復沖洗傷口，取自體髂骨緊密嵌入植骨區(如果L5-S1間隙骨質缺損不大，可以不植骨，防止植骨塊滑脫。松質骨面滲血，極化，形成骨橋，達到骨性融合的目的)。再次沖洗傷口，放置引流管，檢查無活動性出血，常規關閉傷口。

4 術后處理 術后常規運用抗生素預防感染，繼續運用利福平、異煙肼靜脈點滴，口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核治療。術后根據引流量的情況，拔出引流管。一般情況術后24～72 h減少，約為40～50 ml可拔除引流管。術后常規臥床3～4周，3～4周后佩戴支具下床活動至術后半年，前3個月每月復查X線片、CT及血常規、肝腎功能、血沉，觀察骨融合病灶吸收情況。隨后每2個月復查X線片、CT及血常規、肝腎功能、血沉檢查，病灶穩定后植骨融合，半年后改利福平、異煙肼、乙胺丁醇繼續抗結核治療1～1年半。

5 結 果 32例患者前后路手術時間170～250 min，平均時間220 min，術中出血700～1300 ml，平均出血1000 ml；住院日35～62 d，平均41 d；術后隨訪12～24個月，平均18個月。神經功能術后恢復均滿意，術前ASIA分級，C級4例，D級2例,術后均恢復到E級。32例患者術后結核無復發，腰骶部疼痛及下肢麻木癥狀完全緩解，所有植骨均獲骨性融合,無內固定松動斷裂現象。

討 論

腰骶段結核是指L5及其以下的脊柱結核，約占所有脊柱結核的2%～3%。由于腰骶段解剖和生物力學的特殊性，腰骶比鄰腹主動脈，下腔靜脈，髂總靜脈，輸尿管，下腹神經叢，腰骶椎在解剖結構上是人體軀干與下肢重力結合處，負重大，易勞損，身體重量易使L5向前滑脫，造成腰骶椎不穩定，腰骶椎易勞損和損傷，使腰骶椎周圍組織防御體系減弱，周圍免疫力減退[3-5]。因此，結核菌也易侵襲，腰骶椎結核易在腰大肌及骶前處聚集，形成骶前膿腫和雙側腰大肌膿腫。炎癥反應常常使周圍組織粘連，水腫，瘢痕形成，加之椎體及椎間盤破壞，使局部解剖結構變異。根據以上因素,前路手術顯露腰骶段椎體比較困難，易損傷血管造成大出血，神經損傷，手術難度增加，而且使前路腰骶段重建脊柱的穩定性受到極大限制[6-8]。腰骶段結核患者由于椎體及椎間盤破壞，致使腰骶段穩定性丟失，穩定性的降低使大部分出現腰部不適，疼痛，不能直立行走，嚴重影響患者的生活質量，需要手術重建腰骶段的穩定性，緩解疼痛，改善患者的生活質量。從腰骶椎生物力學方面，對脊椎穩定性要求較高，椎體結核在破壞2個或2個以上椎體，更加造成腰骶段脊柱不穩，后凸畸形嚴重，椎體間前方壓縮力矩增加。而后路手術不能徹底清除病灶，重建脊柱前柱的穩定性。因此單純前路或后路手術難以達到徹底清除病灶解除脊髓受壓重建脊柱穩定性的目的。根據腰骶段結核破壞的特點：前方病灶清除，手術術野開闊，便于直視下操作，能夠徹底清除病灶，解除脊髓壓迫，促進神經恢復。病灶清除后較方便地行前路植骨。但是由于腰骶椎局部解剖結構的復雜性和獨特的生物力學，髂動脈彈性好，變異少，不易損傷。髂靜脈彈性差，靜脈壁薄，血管變異大，加上長期結核性炎性侵蝕，引起局部組織廣泛粘連，水腫和瘢痕形成，血管活動度降低，造成周圍組織分離和顯露較困難，創面滲血較多，手術視野模糊，易損傷血管，造成大出血，甚至死亡等并發癥。根據上述因素，腰骶段前路內固定較困難實施[9]。前路病灶清除，更加造成脊柱的穩定性喪失，植骨塊易發生移位，吸收，塌陷，后凸畸形發生。而后路內固定，內植物均不直接位于病灶局部，不存在引起結核持續不愈，感染，擴散等風險。而且近年來，耐藥性結核逐年增多，前路內固定置于病灶內，存在潛在感染源，若結核未控制或再復發，易造成術后感染，椎旁膿腫，竇道形成，內固定松動，脫出易造成周圍臟器，血管損傷，導致手術失敗，再次取出內固定物困難。綜合上述原因：有學者提出前后路聯合手術[10]，治療腰骶椎結核，一方面：前路能夠徹底清除病灶，植骨，融合前柱，減少手術顯露，降低結核的復發和血管的損傷的風險。另一方面：椎弓根螺釘置于正常椎體，遠離病灶，降低潛在的感染。通過前方椎體間植骨，后路內固定實現了腰骶椎環形融合，重建脊柱的穩定性，有效的矯正后凸畸形。Chen等[11]報道前后路聯合手術治療脊柱結核32例，滿意率93%，后凸畸形矯正明顯，隨訪矯正丟失平均3°，認為該術式有利于控制病變穩定脊柱，提高融合率，矯正與預防后凸畸形，手術安全，并發癥少。因此本組采用前后路聯合手術方式前路病灶清除植骨后路重建脊柱的穩定性糾正畸形取得了滿意的療效。

手術適應證：①腰骶段脊柱結核伴竇道形成或合并有混合感染者；②腰骶段結核合并腰大肌膿腫 骶前膿腫及髂窩膿腫；③腰骶段脊柱結核累計2個或2個以上椎體破壞明顯者 前路無法固定者[12-13]。

優點：脊柱前路手術充分顯露結核病灶 直視下操作有利于徹底清除病灶，解除脊髓受壓，恢復局部椎體血運循環，有利于結核藥物的滲透，后路內固定置于病椎外，減少潛在感染及排異風險[14-15]，前路植骨融合實現了椎體段的環形融合，有效的維持脊柱穩定性才能使脊柱結核局部病灶靜止，最終愈合，術后不需要長期臥床恢復脊柱穩定性，有效縮短臥床時間，減少并發癥的發生。經椎弓根內固定能有效的恢復腰骶段正常生理曲度，減少術后下腰痛的發生，提高患者的生活質量。

總結：前后路聯合手術一方面通過前路手術徹底清除病灶，恢復椎體局部血運循環，有利于結核藥物的滲透。另一方面通過后路內固定實現了腰骶段的環形融合，能有效的矯正后凸畸形，增加了脊柱的穩定性。本組32例病例中均采用前后路聯合手術治療腰骶部疼痛癥狀，下肢疼痛、麻木、無力癥狀完全恢復。植骨均獲的骨性融合。因此，后路經椎弓根固定聯合前路結核病灶清除植骨融合治療腰骶椎體結核療效確切，有明顯的優越性，臨床值得應用。