糖皮質激素治療HBV相關原發性肝癌TACE術后慢加急性肝衰竭的療效觀察

(潞安集團總醫院，山西 長治 046204 )

慢加急性肝衰竭是HBV相關原發性肝癌行經皮肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoemblization，TACE)術后嚴重并發癥。回顧性分析潞安集團總醫院2009～2017年HBV相關原發性肝癌患者27例，行TACE治療后出現慢加急性肝衰竭，應用糖皮質激素治療，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析潞安集團總醫院2009～2017年住院患者27 例，均為HBV相關原發性肝癌。男19例，女8例，年齡59～71歲，中位年齡65歲。病理診斷9例，影像學檢查結合甲胎蛋白及病史診斷18例。巨塊型5例，結節型16例，多發結節型6例，均不可切除。 肝功能分級:CHILDA 18例，CHIIDB 9例。HBVDNA：陽性7例，陰性20例。ECOG評分：術前均在2分以下。術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

TACE治療：采用改良Seldinger穿刺技術，經皮股動脈穿刺, 置入鞘管，應用微導管超選腫瘤的供血動脈，透視下緩慢注入表柔吡星或絲裂霉素與碘油混合乳化劑，栓塞后應用順鉑、氟尿嘧啶灌注化療。

糖皮質激素治療：27例患者均給予基礎治療，包括臥床休息、高能量、低蛋白飲食，積極保肝、抑酸、糾正水電解質紊亂及對癥治療。在基礎治療上應用糖皮質激素治療。HBVDNA陽性患者均于TACE術前應用恩替卡韋治療。HBVDNA陰性患者于糖皮質激素治療前給予恩替卡韋治療。均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 21例患者治療情況

21例患者于術后1周內出現總膽紅素增高、輕至中度腹水，51μmol/L

2.2 5例死亡患者情況

5例患者于術后1周內出現II期肝性腦病，51 μmol/L

2.3 1例特殊患者治療情況

1例男性患者，62歲。術后5 d：患者出現鼻出血，壓迫后停止；輕度腹水；WBC26.44×109/L，HGB120.0 g/L,PLT3×109/L，TBIL23.5μmol/L，ALB29.5 g/L ；考慮骨髓抑制IV度、自發細菌性腹膜炎，給予白介素-II升血小板、舒普深(共用14 d)抗感染。術后6 d：患者出現下消化道出血，給予擴容、止血、輸注血小板、冷沉淀等治療；后患者未再出血。術后10 d： PLT42.0×109/L，TBIL 23.2μmol/L，INR1.42；患者中度腹水，給予利尿治療。術后22 d： PLT98.0×109/L，TBIL19.4μmol/L。術后26 d：患者病情突然加重，心悸、氣緊，重度腹水，伴撲翼樣震顫；前24 h尿量250 mL；SO280%左右，吸氧后SO290%～100%；WBC24.0×109/L，HGB82.0g/L,PLT20.0×109/L，TBIL62.3μmol/L，ALB27.9 g/L ,ALT53.0μ/L, INR1.85；考慮慢加急性肝衰竭，肝性腦病，肝腎綜合征，肝肺綜合征；給予甲基強的松龍每日240 mg治療，利尿、營養心肌、改善心功能，應用亞胺培南(共用10 d)抗感染等治療。術后28 d：患者尿量恢復至每日1 500 mL以上；WBC12.65×109/L， PLT37.0×109/L，TBIL87.9μmol/L，ALB33.1g/L , INR2.03，鉀2.93 mmol/L；血清真菌檢測：213.5 pg/mL;將甲基強的松龍減為每日160 mg,氟康唑(共用5 d)抗真菌、補鉀及對癥治療。術后31 d：甲基強的松龍減為每日80 mg。術后33 d：WBC10.37×109/L， PLT65.0×109/L，TBIL67.1μmol/L，ALB28.4g/L , INR1.85，鉀2.89 mmol/L；改為口服強的松片(早30 mg,晚20 mg)。術后50 d：患者病情好轉；輕度腹水；WBC5.62×109/L，HGB85.0 g/L,PLT91.0×109/L，TBIL23.0μmol/L，ALB31.5g/L ,ALT34.0 U/L, 鉀3.95 mmol/L INR1.41；口服強的松片(早20 mg,晚15 mg)；隔日減量2.5 mg,減至2.5 mg后停用。

3 討論

TACE治療不可切除原發性肝癌安全有效[1,2]。然而，慢加急性肝衰竭仍然是HBV相關原發性肝癌TACE術后無法避免的嚴重并發癥。臺北一項研究納入98例原發性肝癌合并腹水患者，TACE術后發生急性肝衰竭17例，其中16例于治療后1年內死亡；CHILDB、術后消化道出血是獨立危險因素[3]。韓國Min等[4]報道TACE術后急性肝衰竭的發生率15.1%。TACE治療術中過度栓塞及化療藥物毒性作用導致大量正常肝細胞死亡，而HBV相關原發性肝癌患者自身肝功能儲備差，引起術后肝功能不全，嚴重時出現急性(亞急性)肝衰竭。

慢加急性肝衰竭治療十分困難，以內科綜合治療為主。我國醫療資源緊張，ICU費用高昂，中晚期肝癌患者很難接受。我國肝衰竭診治指南(2012 年版)建議慢加急性肝衰竭早期可酌情使用糖皮質激素[5]。聶青和教授認為慢加急性肝衰竭患者早期合理使用糖皮質激素能夠提高好轉率和生存率，縮短住院時間，中晚期使用無效[6]。本研究早期使用激素治療的21例患者均好轉，中期5例患者病情進展迅速，激素治療無效。但是，1例男性患者在肝衰竭中晚期應用甲基強的松龍沖擊療法取得了令人振奮的治療效果，可能帶給我們一點啟發。

糖皮質激素在HBV相關慢加急性肝衰竭中的使用仍然充滿爭議。美國2011年《急性肝衰竭處理》指南并未提及糖皮質激素治療HBV相關肝衰竭。Karkhanis等[7]進行一項回顧性分析，361例急性肝衰竭患者，包括66例自身免疫性、164例不明原因、131例藥物性，應用糖皮質激素沒有提高總生存率及未進行肝移植生存率。糖皮質激素治療的主要爭議：a)HBV病毒激活；b)嚴重并發癥，如真菌感染、消化道出血等。韓國國立首爾大學醫學院一項隊列研究(包含183例HBV相關性肝細胞肝癌患者；行TACE治療，未進行抗病毒治療)證實TACE術前血清高HBVDNA水平(大于2 000 IU/L)是低總生存率及高死亡率(與癌癥進展相關肝衰竭患者)的獨立危險因素；TACE術后總生存期中位數為19月，癌癥進展生存期中位數為4月[8]。田沂等[9]回顧性分析7例乙型肝炎應用糖皮質激素后HBV復制激活并致肝衰竭患者，使用糖皮質激素到肝衰竭癥狀出現時間為4～11個月。中晚期肝癌患者生存期短，TACE術前已經抗病毒治療、HBVDNA低水平或陰性患者，術后出現肝衰竭進展迅速時能否從大劑量糖皮質激素沖擊療法獲益，值得嘗試，也需要更多的臨床證據支持。

[參考文獻]

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[5] 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診治指南(2012 年版)[J].中華肝臟病雜志,2013，21(3)：177-183.

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[7] Jamuna Karkhanis,Elizabeth C Verna,Matthew S Chang,et al.Steroid Use in Acute Liver Failure[J]. Hepatology,2014,59(2)：612-621.

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