關于嗎啡注射液用于癌性爆發痛的用法討論

(山西省腫瘤醫院，山西 太原 030013)

選擇即釋嗎啡片口服給藥，用于可預見性的爆發痛痛時是最理想的給藥方式。指南明示“在國內，速釋嗎啡片在爆發痛的治療中占有主導地位。特殊情況下，還可以選擇通過皮下、靜脈等非胃腸道途徑使患者達到快速鎮痛”[1]。如何達到此目的，又具有可操作性，還不至于違規炒作，特別是嗎啡皮下注射或肌內注射的問題本文將作討論。

1 教科書關于嗎啡皮下和肌內注射的闡述

皮下注射指注射于真皮與肌肉之間的松軟組織內，藥物皮下注射后通過結締組織擴散進入毛細血管吸收，最后分布于全身循環系統，與肌內注射相比，血管不豐富，血流也較慢，所以吸收速度較慢，但作用持久，一般用量為1～2 mL。肌內注射的起效速率僅次于靜脈注射，比靜脈注射簡便安全，臀大肌的上外1/4是最常用的注射部位，肌肉組織的血管十分豐富，已知1 mm2骨骼肌的模切面上可能有1 000根以上的毛細血管，運動時毛細血管中血流加快，可比安靜狀態下增加數倍，一般用量為2～5 mL，肌內注射的主要問題是針頭對肌肉神經的損傷，但較皮下注射給剌激性小。肌內注射藥物吸收有擴散和濾過兩種方式，由于毛細血管的孔隙僅為毛細血管總面積的確1%，所以水溶性藥物吸收低于脂溶性藥物，鹽酸嗎啡注射液即為水溶性[2-6]。

在這里，盡管已經有“肌內注射的起效速率僅次于靜脈注射”總體認知，但為達到快速鎮痛目的，具體到嗎啡肌注與皮下注射哪個起效更快，沒有明確的答案。

2 文獻關于嗎啡皮下和肌內注射的闡述

馬丁代爾大藥物大典關于嗎啡用藥途徑明確包括“口服、皮下、肌內、靜脈、椎管內和直腸”[7]，注射液給藥指出“皮下或肌內注射的常用劑量為10 mg/4 h，可以在5～20 mg之間，如果患者不能口服嗎啡，則可以考慮皮下給藥，對于癌癥疼痛一般很少肌內注射，因為皮下給藥更簡單，疼痛更輕”。

此處指出兩點，注射給藥方式上可以有皮下或肌內，但更傾向于皮下。

臨床藥師張俊[8]的觀點對上述問題給出了更明確的態度，“癌性疼痛劑量滴定階段，以及爆發痛的控制最常用的是嗎啡注射劑”；“肌內給藥是一種創傷性的給藥方法，可用于門診手術和短小手術術后暫時止痛或癌性疼痛劑量滴定階段、爆發痛的控制等，但不宜用為常規癌性鎮痛藥的給藥途徑。”

3 相關法律法規

某藥廠鹽酸嗎啡注射液說明書(核準日期2007年01月19日，修改日期:2016年03月31日)適應癥項下“本品不適宜慢性重度癌痛患者的使用”。但在用法用量項下第四點“對于重度癌痛患者，首次劑量范圍較大，每日3～6次，以預防癌痛發生及充分緩解癌痛”。藥代動力學項下“本品皮下和肌內注射吸收迅速”。由此可以看出，藥品說明書信息并不完美。

中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2010版)在嗎啡藥動學部分“嗎啡起效時間因給藥途徑而不同：靜脈注射即刻，肌內注射1～5 min，口服60 min，椎管內給藥15～60 min。作用維持時間：靜脈注射、肌內注射、皮下注射為期2～7 h，椎管內給藥6～24 h”。可見，用藥目標是“快速鎮痛”時，肌內注射給藥并不是否定項。

原衛生部合理用藥專家委員會編寫的中國醫師藥師合理用藥指南關于嗎啡注射液用法與用量“皮下鹽酸嗎啡，常用量5～15 mg/次，硫酸嗎啡常用量10～30 mg/次；肌內注射參見皮下注射硫酸嗎啡用量”；該指南國外用法用量參考項中關于慢性疼痛“肌內注射，5～20 mg/次，如需要1次/4 h，皮下注射，參見‘肌內注射’”[9]。此指南支持嗎啡肌內注射也是一種給藥選擇。

4 討論

《處方管理辦法》第十四條“醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方”。據此，在實際工作中，醫師或藥師不可以僅拿嗎啡注射藥品說明書機械性的使用，應該清楚a)不能否定嗎啡注射液在慢性癌痛患者中的使用；b) 必須選擇嗎啡注射液控制基礎痛時，若能以泵入的形式給藥是最理想的給藥方式；c)醫師開具嗎啡注射液用于處理暴發痛時，是有指南支持和臨床意義的，只是皮下注射更好； d)處理患者可預見性的爆發痛時，雖選擇口服即釋制劑既符合規定，又不易引起糾紛，但“快速止痛”才是目的，藥師要有臨床思維。

本文僅是拋磚引玉，一方面希望在合理用藥評價或特殊藥品檢查中百家爭鳴；另一方面也希望藥學工作者在嗎啡注射液用于暴發痛時有更好的發現，促進臨床合理用藥。

[參考文獻]

[1] 中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會難治性癌痛學組.難治性癌痛專家共識(2017版)[J].中國腫瘤臨床,2017,44(16):787-793.

[2] 方 亮.藥劑學[M]. 北京：中國醫藥科技出版社,2016.

[3] 王建新，楊 帆. 藥劑學[M ].北京：人民衛生出版社,2015.

[4] 高 申，程 剛.生物藥劑學[M].北京：人民衛生出版社,2014.

[5] 程 剛.生物藥劑學[M].北京：中國科技出版社,2015.

[6] 譚冠先.疼痛診療學[M].北京：人民衛生出版社,2013.

[7] 斯威曼.馬丁代爾藥物大典[M].北京：化學工業出版社,2014.

[8] 張 峻. 疼痛治療臨床藥師指導手冊[M].北京：人民衛生出版社,2012.

[9] 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師/藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2014.