李東垣《蘭室秘藏》學術思想

萬遷遷，鄭 昱*

（1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200030；2.上海中醫藥大學脾胃病研究所，上海 200030）

李杲，字明之，居住于真定的東垣地區（現屬河北正定），晚年自號“東垣老人”，他的主要著作有《內外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《醫學發明》等。《蘭室秘藏》是李東垣的眾多著作之一，是其弟子羅天益在東垣去世25年后刊行的。“蘭室秘藏”之意，取自《素問·靈蘭秘典論》“藏靈蘭之室”一語，即藏于芳香高雅的室內，表示所藏之物有很高的價值。在李東垣青年時期母親患病，為了給母親治病他請遍了當地醫生，但并沒有治好母親的病，最終連母親得的是什么病也不清楚。為此他立志學醫，拜當時著名醫家張元素為師。他闡發了《黃帝內經》“土者生萬物”的理論，提出了“人以胃氣為本”的學說，強調脾胃在精氣升降中的重要作用，被后世稱為“補土派”。現就李東垣《蘭室秘藏》補益脾胃、顧護元氣的治療原則，甘溫除熱、升陽散火兩大治法，探析如下。

1 以補益脾胃，顧護元氣為總的治療原則

金元時期，戰爭紛亂，老百姓顛沛流離，常常飲食起居不調。飲食、寒熱等因素易損傷脾胃，致脾胃虛弱。李東垣的學術觀點是重視脾胃，認為脾胃是元氣之本。他在《脾胃論》中說：“脾胃之氣即傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”意思是：脾胃是元氣之本源，元氣又是人之根本，脾胃損傷后會導致元氣虛衰，元氣虛衰則會導致各種疾病的發生。因此，他在臨床治療中以“補益脾胃，顧護元氣”為總則。

李東垣在使用峻利藥消積導滯時特別注重補益脾胃，顧護元氣，防止藥物損傷脾胃。如枳術丸中枳實味苦寒，可泄心下痞悶，消化胃中所傷。但它藥性峻利，消化胃之痞時亦傷胃。白術性甘溫，可補益脾胃元氣，又可除胃中之濕熱。白術藥性甘緩，枳實白術兩味藥同用時，白術甘溫未能補脾胃之虛時，枳實之峻利已然傷胃。故用荷葉裹二味藥燒飯為丸可防此種損傷，即可先補其虛，后化其所傷，故可補瀉同用而不傷脾胃。治療熱傷脾胃所致痞悶，消積導滯并用涼藥瀉熱，同時注重補益脾胃。《蘭室秘藏》脾胃虛損論中提出：“若內傷脾胃以熱之物，酒肉之類，自覺不快，覓藥于醫，醫者亦不問所傷，付之集香丸、小丁香丸、巴豆大熱藥之類下之。大便下則物去，遺留食之熱性，藥之熱性，重傷元氣，則七神不熾。”即如果食用熱性酒肉之類損傷脾胃，反用丁香、巴豆一類熱藥泄下，有形之邪可去，卻遺留食物熱性、藥物熱性。熱傷元氣，病人會出現乏力，怕熱，四肢無力或傳變至其他疾病。書中用三黃枳術丸治療肉濕面辛辣厚味傷胃造成的填塞悶亂不快，用枳實、神曲消食導滯，大黃、黃芩、黃連清熱瀉下的同時，另用白術、陳皮健脾益氣，使消而不傷。

治療寒傷脾胃所致胃痛，消積導滯的同時用熱藥溫中健脾。《蘭室秘藏》脾胃虛損論中提出：“若傷生冷硬物，世醫或用大黃、牽牛二味，大寒藥投之，物隨藥下，所傷去矣，遺留食之寒性，藥之寒性，重瀉其陽，陽去則皮膚筋肉血脈無所依倚，便為虛損之證。”即如果食用生冷硬的食物傷脾胃，再用大黃、牽牛等大寒之藥泄下，泄后遺留食物之寒性、藥物之寒性。寒傷陽氣，亦可造成虛損。書中用草豆蔻丸治療秋冬寒冷物傷胃，胃脘當心而痛，上支兩脅，咽膈不通。方中仍用枳實、神曲消積導滯，另用草豆蔻、干姜溫中散寒，青皮、陳皮理氣健脾。消積導滯的同時既防止藥物損傷脾胃，又能溫補脾胃、顧護元氣。

2 提出“火與元氣不兩立，一勝則一負”的理論，倡導“火郁發之”的治療原則

《素問·調經論》有云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”即勞倦內傷致脾胃升降失調，胃熱內蘊可致內熱。李東垣闡述為：“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用”，認為脾胃損傷可致元氣虛衰不用。他提出“火與元氣不兩立，一勝則一負”，元氣衰則陰火盛。李東垣根據《素問·六元正紀大論》“火郁發之”的原則，創立了甘溫除熱和升陽散火兩大治療方法來治療陰火內熱。

2.1 甘溫除熱法 李東垣對當時有一部分病人表現的“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱。”病證稱之為“熱中病證”，他認為，這種熱中病證是由飲食不調，寒溫不當導致脾胃損傷，脾胃傷久而元氣虛衰。根據“火與元氣不兩立，一勝則一負”的理念，元氣衰則火熱熾盛，故而會出現這種熱中病證。李東垣為治療這種內傷的熱中病證，創立了補中益氣湯，以甘溫之黃芪、人參、甘草補益脾胃元氣，瀉其火熱，以柴胡、升麻升其陽氣。這就是后世所稱之“甘溫除熱”法，補中益氣湯既可補氣健脾，使后天氣血生化有源，脾胃氣虛諸癥漸愈；又可升提中氣，恢復中焦之升降[1]。現代醫家對此亦有深刻的認識，其中劉渡舟認為，內傷脾胃，使谷氣下流成濕熱，使陰火上沖出現熱癥，以甘溫之劑補氣升陽，清陽上升，則陰火自降，從而除卻周身大熱[2]。鄧鐵濤認為，凡是由脾胃虛損而致發熱的，甘溫健脾之藥皆能收到效果[3]。

《蘭室秘藏》中有多處采用甘溫除熱的治療思想來治療發熱。如雜病門中有當歸補血湯治療婦人肌熱，燥熱，目赤面紅，煩渴引飲。方中以黃芪、當歸補血除熱。自汗門中用人參益氣湯治療兩手指麻木，四肢困倦，怠惰嗜臥之熱傷元氣證。方中用人參、黃芪、甘草補氣瀉火，升麻、柴胡升發陽氣，另有白芍、五味子益氣斂陰止汗。

現代臨床亦將甘溫除熱之法用于各種難治性發熱，多收獲良好效果。如王行寬教授認為，脾胃虛弱，中氣斡旋無力，導致氣血生化不足，陰陽不調，營衛不和，漸致氣機不疏，郁而不暢致發熱者多見。他曾用補中益氣湯、當歸補血湯加減治療急性白血病發熱及風濕性發熱患者各1例，均收獲良好效果[4]。周紹華曾用補中益氣湯加參附湯治療1例多系統萎縮后期頑固性高熱，患者服藥40余天后體溫恢復正常，病情有所好轉[5]。馬智教授曾使用甘溫除熱法治療反復發熱1年伴關節酸痛半月余的女性患者，用補中益氣湯甘溫除熱，加竹葉石膏湯清解余熱，益氣生津，第2天熱即退，后隨訪10個月未見發熱[6]。

2.2 升陽散火法 脾胃虛弱，脾陽升發之力不足，陰火上乘充斥肌表，郁而不能發越，會出現四肢發熱，肌肉熱，筋骨熱，皮膚熱如火燎，捫之烙手等癥狀。李東垣根據《素問·六元正紀大論》“火郁發之”的原理，創立柴胡升麻湯。方中在用人參、炙甘草等甘溫益氣的基礎上，配合辛散之羌活、獨活、防風等風藥。風藥具有升陽之特色，不僅可以升陽引經、升陽除濕，又可以升陽解表[7]。取其升發之性，使陽氣得升，取其升散之性，使郁火可消[8]，故可標本同治。這就是后世所稱之的“升陽散火法”。

李東垣《內外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》中以“升陽”冠名的方子共17個，各方均以甘溫之藥益氣滋養化源，以辛溫風藥鼓升陽氣[9]。其中《蘭室秘藏》中有多處采用升陽散火的治療思想。如婦人門經漏不止中用升陽除濕湯治療女子漏下惡血，月事不調，或暴崩不止，多下水漿之物。多因脾胃受損，或本心氣不足，再因飲食勞倦損傷脾胃，致心火乘脾。方中用羌活、獨活、防風等諸風藥升陽勝濕，以救血之暴崩，另用黃芪、人參、炙甘草、當歸等補氣養血。再如瀉痢門中用升陽去熱和血湯治療腸澼下血，其血唧出有力而遠射，四散如篩，是通過升麻升陽，蒼術、陳皮除濕，黃芪、甘草甘溫除熱，生地黃、白芍、牡丹皮涼血止血，共奏升陽、祛濕熱、和血脈而治之。又有雜病門中用火郁湯治療五心煩熱，脾屬土，主四肢，心火下陷于脾土，郁而不得伸，故用升麻、柴胡、防風等升陽散火，煩熱自去。

現代臨床常用升陽散火法治療多種疾病。如趙和平用升陽散火湯治療陽虛患者遇勞發作或加重的口腔潰瘍，收獲良好的效果[10]。仝小林教授曾用升陽散火湯治療糖尿病周圍神經病變，收到良好療效[11]。苗青主任醫師曾用升陽散火湯治療1例頑固性低熱患者，收獲良好效果[12]。顧景輝[13]用升陽散火湯合四物湯加減治療面癱，總有效率為93.75%，能夠有效改善患者臨床癥狀。牛玉紅[14]以升陽散火湯為主化裁治療白細胞減少癥，療效顯著。

3 結語

李東垣在學術方面“師古不泥古”，大膽創新、積極探索。他在《黃帝內經》《傷寒論》的基礎上，發展了從脾胃論治內傷疾病的學說，注重顧護脾胃元氣，提出了“火與元氣不兩立，一勝則一負”的理論，從而創立了甘溫除熱法和升陽散火法，以甘溫之藥益氣健脾除熱，以辛溫風藥升陽散火，來治療多種疾病，值得后世學者進一步學習探討。這種將脾胃學說貫穿于各類疾病的病因病機、診斷與治療當中的思想,對現代臨床醫療實踐具有重要的指導意義。故而欲搞好中醫臨床，特別是治療脾胃方面的疾病，有必要進一步認真學習李東垣之學術思想。

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