2種不同經皮穿刺置釘法在腰椎間盤突出癥手術中的療效對比

程學良，曲 揚，董榮鵬，趙建武

（吉林大學第二醫院，長春 130041）

醫療導航系統在腰椎疾病的手術治療中扮演著類似汽車導航的功能，具有精準、實時等優點[1-3]。但鮮有探究導航引導下經皮穿刺技術在治療腰椎退行性疾病中的臨床價值[4-6]，本研究旨在探討三維導航引導下經皮穿刺技術與常規C臂透視經皮穿刺技術置釘治療腰椎間盤突出的安全性、可行性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月－2016年12月本醫療組收治并且手術方案采用經皮穿刺椎弓根螺釘治療的腰椎間盤突出患者的臨床資料，將患者分為常規組和導航組。本醫療組自2014年開展三維導航經皮穿刺技術。故2012年1月－2013年12月收治的患者納入常規組，共23例。2014年1月－2016年12月收治的患者納入導航組，共37例。術前2組的一般資料及術前的VAS、JOA、ODI差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：1）年齡≤55周歲；2）腰4/5單節段腰椎間盤突出；3）病史超過3個月或者經過保守治療未見明顯緩解。排除標準：1）腰椎外傷史；2）合并腰椎其他疾病：強直性脊柱炎病史、腰椎結核、風濕、類風濕等病史；3）腰椎手術史；4）腰椎不穩，影像學提示椎間隙明顯變窄。

1.3 手術方法

1.3.1 常規組 待麻醉生效后，腹部墊高，患者俯臥于手術床上，于體表采用4根克氏針表標記，C臂透視，定位經皮穿刺的部位并做好標記。術者穿好防護服，放置好輻射探測儀后，常規洗手、消毒、鋪無菌單，術中通過體表標記點進行穿刺，C臂透視進針位置及深度，待取得滿意位置后通過克氏針擰入空心椎弓根螺釘，C臂透視見位置良好后，與肌間隙間插入連接桿，擰緊頂絲。借助間盤鏡通道系統于L4/5水平構建工作通道，行椎板開窗，摘除突出間盤、髓核組織，并與關節突水平植入同種異體人工骨或自體骨，充分止血后鹽水沖洗切開，逐層縫合，術畢。

1.3.2 導航組 待麻醉生效后，腹部墊高，患者俯臥于手術床上，并固定好，鋪好無菌單。將蛇形臂固定于手術床上，示蹤器固定于蛇形臂上，將傳感器至于最佳位置，連接導航系統（STYKER），進行180°C臂環形掃描，獲得圖像后在電腦上設置置釘路徑和方向及深度，指導臨床醫生進針，術者根據三維圖像及設計方案植入螺釘，置釘完成后透視見位置良好，進行椎板開窗減壓和間盤摘除操作。根據手術方案的選擇決定是否植骨。操作同常規經皮穿刺組。

1.4 觀察指標及療效標準 1）術前和隨訪時的VAS、JOA、ODI評分由同一位住院醫師完成，術后3 d評價VAS；2）JOA改善率計算為：JOA改善率=（末次隨訪時JOA評分-術前JOA評分）/（29-術前JOA評分），對應通常采用的療效判定標準：治愈為改善率= 100%；顯效為改善率≥60%，有效為治愈率≥25%；無效為改善率＜25%；3）住院時間根據 住院醫生工作站系統時間定；4）手術時間的計算從麻醉生效后到皮膚縫合完成；5）手術出血量包括術者吸引器引出及紗布血量，不包括術后引流及隱形出血量；6）術者術中輻射暴露量根據輻射探測儀（SMACH，RG-1000）測量手術開始至手術結束整個過程中累計輻射量決定；7）置釘準確率的評價通過術后復查腰椎CT，并由三位影像科醫生進行評價。置釘準確率=完全在椎弓根內螺釘數/總置釘數。置釘評價標準依據椎弓根螺釘直徑[1]判定優：完全在椎弓根內；良：穿出椎弓根皮質＜2 mm；中：穿出椎弓根皮質2～4 mm；差：穿出皮質＞4 mm；8）經皮穿刺次數包括4顆釘完全置入，透視見椎弓根位置良好后的次數；9）術后并發癥：主要觀察是否出現血管神經損傷、血腫、切口延期愈合或不愈合等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據統計，組內采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后臨床療效比較 見表1。

2.2 2組手術及住院情況對比 見表2。

2.3 2組置釘情況比較 見表3。

3 小結

2組患者術中及術后均未出現血管神經損傷、血腫形成、腦脊液漏、切開不愈合等情況。

對比2組手術情況，導航組比常規組在穿刺成功所需次數上具有明顯的優勢，避免了反復穿刺造成的軟組織、骨質的破壞，從而減少手術出血量。2組在置釘的準確率上并未表現出明顯差異，但進一步分析置釘情況，發現2組在螺釘穿出椎弓根皮質的2 mm以上的比值具有統計學意義，導航組明顯低于常規組。常規組經皮穿刺置釘在發生血管神經損傷的風險上比導航組大[7-13]。三維導航輔助引導下的經皮穿刺技術能夠提供有效的治療效果同時降低骨科醫生術中的射線輻射[14-17]，降低患者住院費用，縮短住院天數，加速術后康復，使得手術更加有效、精準、安全。

表1 2組治療前后臨床療效比較

表2 2組手術及住院情況對比

表3 2組置釘情況比較 個數（%）

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