方邦江運用中藥湯劑治療老年急性發熱

吳秋成，王雪嬌，王 威，方邦江

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.長春中醫藥大學，長春 130117；3.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

我國現已進入老年社會，急診科每天都會接診大量老年患者，其中急性發熱者約占就診老年患者的15%左右。老年人因免疫功能、內環境以及臟器功能的退行性下降，并且常伴有基礎疾病，在各種致熱因素作用下，老年人與年輕人相比更容易引起發熱[1]。老年急性發熱起病急，病情復雜，對藥物治療耐受性差；有的長期應用抗生素導致細菌耐藥，導致病程長、遷延不愈、治療困難是目前存在的問題[2]；有的嚴重高熱者，可危及生命。方邦江教授曾為國醫大師朱良春先生的入室弟子，深得朱老真傳，在中醫急癥治療方面經驗豐富。筆者有幸在方老師近前侍診，親見方老師在辨證論治思想指導下，應用中藥湯劑，治愈了很多外感和內傷發熱的老年患者，現舉例介紹如下。

1 病案舉例

例1.鄭某，男，81歲，因“咳嗽咳痰伴發熱5 d”入院，患者5 d前不慎感受風寒后出現咳嗽咯痰，痰液色黃質黏，伴發熱，體溫最高達38.8 ℃，查血常規：白細胞18.3×109/L， 中性粒細胞百分率88.9%；查降鈣素原21.16 ng/mL，胸片提示右下肺肺炎，經接受“左氧氟沙星注射液”及“富露施、氨溴索”等藥物抗感染化痰治療4 d后，咳嗽略減輕，痰量仍大，體溫仍波動在37.8～38.5 ℃，病情未見好轉，，遂請方教授診治。復查血常規：白細胞16.6×109/L，中性粒細胞百分率86.8%，查降鈣素原12.26 ng/mL，中醫診斷：風溫肺熱病，辨證為風熱犯肺；西醫診斷：社區獲得性肺炎。患者發熱伴咳嗽咯痰，痰色黃質黏，口干，納差，大便干，小便黃，夜寐不安，舌紅苔黃膩，脈滑數。予抗感染、化痰，加擬清肺化痰平喘方治療。處方：生石膏120 g，麻黃6 g，蘆根30 g，白茅根30 g，滑石30 g，金蕎麥 30 g，魚腥草30 g，枇杷葉15 g，苦杏仁12 g，大黃6 g，甘草9 g。水煎取汁150 mL，2次/d溫服，共3劑。2診：服藥第1天起體溫漸平，后未再明顯發熱，復查血常規未見異常，肺部聽診無異常，仍咳嗽咳白痰，無口苦口干，二便調，舌淡紅，苔薄白。囑停用西藥，擬養陰潤肺止咳方：南沙參9 g，桑白皮9 g，茯苓12 g，麥冬12 g，黃芩15 g，制半夏6 g，白芍9 g，陳皮12 g，生甘草9 g。水煎取汁150 mL，2次/d溫服，共6劑后熱退病愈。

按：社區獲得性肺炎在中醫學歸于風溫肺熱病范疇[3]，為外感風寒之邪入里化熱，或為感受風熱之邪后熱邪壅滯于肺，導致肺失宣降，津液疏布失常，聚而成痰。治療關鍵在于清肺化痰平喘，恢復肺的宣降之生理功能[4]。該患者緣于感受寒涼，寒涼之邪在機體抵御外邪能力下降時侵襲入里化熱，不易消散，表現為“表寒里熱”癥候，常規應用抗生素及化痰藥物療效不顯，熱癥及體征仍然存在，故初診時，方邦江教授立法為清肺化痰平喘，立足表邪未解兼有肺熱喘咳之麻杏甘石湯，潛方用藥，直指疾病要害，方師尤其擅于重用石膏，取其但非重用不為功之意，《神農本草經》曾記載“石膏非大寒，而為微寒之品，并且其宜于產乳，則知其純良之性，石膏涼而能散，生用可有解肌透表之力，因石膏質地偏重，小量則難取真效”。麻黃宣肺止咳，配合杏仁宣降結合，止咳之力大增，加以蘆根及白茅根清泄肺熱，魚腥草及金蕎麥有清熱解毒功效，大黃及甘草共用可清邪熱、解溫毒[5]，蕩積行瘀，全方氣機調化，內通外和，故而顯效。3 d后患者熱癥已退，痰量減少，由黃轉白，方師考慮其熱病之后氣陰兩傷，故擬養陰潤肺止咳方，調用沙參麥冬湯以善其后。

例2.陳某，女，77歲，首診主訴為發熱，體溫最高37.8 ℃，持續6 d，伴有喘促氣短，遇風加重，不思飲食，大便干結，數日一行，舌淡苔薄白，脈沉細弱。理化檢查未見明顯異常。四診合參，辨證為肺脾氣虛發熱。擬用經方四君子湯加減：黨參15 g，白術20 g，黃芪20 g，桑椹子15 g，茯苓10 g，砂仁10 g，雞內金10 g，焦山楂、神曲、麥芽各20 g，甘草10 g。水煎取汁150 mL，2次/d溫服，共6劑藥后熱退。

按：此患年已七旬有余，或稟賦不足，或久病勞損，或飲食不節，致脾胃虛弱，氣血無從生化，營衛失之濡養，外邪乘虛侵襲肌表，正邪相爭而發熱，故易感遇風為重。雖因外邪所致發熱，但其本在脾胃，若脾胃勞損，氣機運化不利，氣滯日久，易生熱生火[6]。肺所主之氣，所布津液均源于脾所升清，上散之水谷精氣與津液，故脾氣充足才能使肺健氣旺。該患年邁脾胃虛損氣血化生不足，土不生金，故氣短喘息。肺與大腸互為表里，肺失清肅，大腸傳導失司，故見便干數日一行，實為氣虛便秘癥狀。肺脾氣虛，可見舌淡白、無苔，脈沉細弱。方師擬用四君子湯，臨床中常用于施治脾胃氣虛，此乃補氣基礎方[7]。黨參補肺脾氣，亦能補血生津；白術可益氣健脾，生用能促進胃腸蠕動；桑椹子滋陰補血，生津潤燥，可潤腸通便；茯苓利水滲濕，健脾安神；砂仁化濕行氣，醒脾調胃；黃芪補氣健脾，益衛固表，可補脾胃肺氣虛，改善氣短喘息[8]；雞內金消食導滯，焦三仙消積化滯，與雞內金配伍，可治療各種類型的食積，增強胃腸道傳導功能[9-10]，甘草補中益氣，調和諸藥[11]。諸藥合用，共奏健脾益氣、補虛退熱之功，而病自解。

2 結語

現代醫學將發熱分為感染性發熱和非感染性發熱2大類，臨床常見的是各種病原體引起的感染性發熱；各種原因引起的非感染性發熱在臨床上也不少見。老年人罹患糖尿病等內分泌系統及神經系統疾病后更易合并感染，從而出現發熱癥狀，以呼吸系、泌尿系、消化系為常見感染部位。常見致病微生物為細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等[12]。西醫治療以抗炎、抗病毒和解熱鎮痛對癥等手段，但是部分患者存在西藥過敏、肝腎功能損害、耐藥性、藥物依賴等毒副作用。

祖國醫學將發熱分外感發熱和內傷發熱。外感發熱為六淫之邪或溫熱疫毒之氣，致營衛失和、臟腑陰陽失調，出現體溫升高[13]，表現為惡寒、煩熱，口渴、脈數等一系列外感癥狀，是人體對于致病因子的一種全身反應[14]。感染性發熱與中醫外感發熱有相似之處，方老師根據老年人外感發熱的特點，對此病有獨特的認識。“熱者寒之”，對于外感發熱以清熱為治療原則，根據病邪性質、病位、影響氣血津液的不同，以清熱解毒、清熱利濕、通腑瀉下、清瀉臟腑，在清熱同時兼顧養陰益氣，靈活運用，以達清除邪熱、調和臟腑之目的[15-16]。

內傷發熱可分為虛、實兩類。老年人患腫瘤、免疫性疾病、神經內分泌系統疾病、藥物以及功能性等非感染性疾病均可引起發熱。腦血管病、腦外傷等中樞神經系統疾病，可出現體溫調節中樞障礙，從而導致中樞性高熱，非感染性發熱可歸結為中醫內傷發熱[17]。西醫針對非感染性發熱不但尋找病因困難，治療也很棘手，通常以物理降溫、解熱鎮痛對癥治療為主，嚴重時給予激素治療。方老師認為，針對內傷發熱應根據證候、病機不同而分別采用不同的治法，虛火宜補，實火宜清。因中氣不足、陽氣虛衰、血虛失養、陰精虧虛；或因陰血不足、陽氣虛衰所致虛熱者，應以益氣、養血、滋陰、溫陽，即以補為主，可適當配伍清虛熱的藥物。因肝氣郁結、瘀血阻滯及內濕停聚，壅遏化熱所致實熱者，宜以解郁、活血、除濕為主，適當配伍清熱。因虛實夾雜發熱者，則宜兼顧之，切不可―見發熱，便用發散解表及苦寒瀉火之劑，若發散則易耗氣傷陰；若苦寒則易傷及脾胃、化燥傷陰，而使病情纏綿或加重。

對于老年人急性發熱，方師臨證審證求因、因人制宜、辨證論治，衷中參西，靈活運用。他主張在應用西藥的同時，可大膽使用中藥湯劑，既發揮西藥作用直接、快速的優點，又發揮中藥調節免疫、調節氣血、陰陽平衡機制的優勢，不但可以縮短病程，又可以相互取長補短。采用中藥治療老年急性發熱療效顯著。

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