從肝論治非糜爛性胃食管反流病

徐亭亭，朱生樑

（1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437；2.上海中醫藥大學，上海 201203）

非糜爛性胃食管反流病是胃食管反流病的一種亞型，臨床表現為燒心、反酸、胸骨后燒灼感等癥狀，但內鏡下未見黏膜損傷，故又稱為內鏡陰性胃食管反流病。胃食管反流病是成人中比較常見的慢性消化道疾病，流行病學顯示：普通人群中約20%患有胃食管反流病，在消化道疾病中發病率排名第四位[1-2]，其中，非糜爛性胃食管反流病占胃食管反流病總數的50%～70%[3]。與反流性食管炎相比，該病患者有更明顯的焦慮傾向，且生活質量和心理健康程度也偏低[4]。相關研究[5]發現，非糜爛性胃食管反流病中焦慮抑郁病人約占總數的30%以上。PPI是治療的首選藥物，但研究[6-7]發現，高達40%的患者在服用PPI后，燒心等癥狀不會緩解。西藥用藥單一，毒副作用明顯，生活質量及焦慮抑郁情況改善不明顯，且長期維持給患者帶來巨大的經濟負擔[8]。中醫認為，該病雖在食管，屬胃所主，但與肝關系密切。本文將從肝論治非糜爛性胃食管反流病的理論依據及辨證治療等方面進行探析，以饗同道。

1 從肝論治

1.1 病名 中醫沒有非糜爛性胃食管反流病的病名，根據其臨床癥狀，可將其歸入“吐酸”“胸痛”“梅核氣”“胃痛”等病的范疇[9]。明代唐守元在《醫林繩墨》中對吞酸及吐酸進行解釋，他認為“吞酸為胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之間不及吐出而咽下，酸味刺心，自若吞酸之狀也，吐酸為吐出酸苦之水”。而酸在五味中屬肝，肝木迂曲不能升發，郁而化熱而作酸，正如《四明心法》曰：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也”。《胸痹門》曰：“胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛”，這與胃食管反流病引起的胸痛、背痛頗為相似。肝氣通于心，肝氣滯則心氣澀，不通而痛，《靈樞·無邪》亦云“邪在肝，則兩肋中痛……而悶悶胸痛矣”。《沈氏尊生書》認為，“胃痛唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，以正克也”。肝為起病之源，胃為受病之所，肝氣犯胃，氣機阻滯，不通而痛。胃食管反流病除了燒心、反酸、胸痛等食管癥狀外，還包括咳嗽、咽喉梗阻感等食管外癥狀，其中咽喉梗阻感可被歸入“梅核氣”的范疇中。《古今醫鑒》認為，該病“始于喜怒太過，積熱蘊隆，乃成厲痰郁結”。非糜爛性胃食管反流病雖無對應的中醫病名，根據納入的病名，皆與肝的疏泄失常有關。

1.2 病因病機 現代醫學認為，該病病理機制多因食管清除能力下降、食管及胃排空功能障礙、內臟高敏感及情志因素引起。而中醫認為，該病多由情志失調、飲食不節、素體脾胃虛弱等所致。《血證論》云“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。土得木達，木疏土健，若情志內傷，肝氣郁滯，橫逆犯胃，脾升胃降功能下降，胃氣上逆導致燒心、反酸等癥狀的產生。《素問·六微旨大論》曰：“亢則害，承乃制……害則敗亂，生化大病”。五行中肝屬木，脾屬土，肝木克土，若郁怒傷肝，或氣郁化火，肝火亢盛，傷脾犯胃，胃失和降。《靈樞·四時氣》篇曰：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”，又因肝膽互為表里，同居膈下，在生理和病理上相互影響，膽經受邪也會引起肝氣不疏，或肝氣郁滯化火，膽汁排泄不暢，引起少陽樞機不利，橫逆犯胃。飲食不節，嗜食肥甘厚膩，痰濕內生，阻滯氣機，日久化熱，土壅侮木，影響肝氣疏泄，脾胃升清降濁減弱，引起反酸、嘔吐等。《張氏醫通》認為，“若胃中濕氣郁而成積，則濕中生熱，從木化而為吐酸”。素體脾胃虛弱，或疾病日久，傷及脾胃，土虛木乘，運化失常，脾虛濕勝，化腐作酸。肝為剛臟，主疏泄，促進脾胃的運化，膽汁的排泄，且肝為萬病之賊，因此肝失疏泄皆可引起脾胃的疾病。

1.3 現代研究佐證 隨著社會節奏加快，人們的壓力也越來越大，焦慮與抑郁等情志疾病的發病率逐年增加，情志引起相關疾病也越來越多。Mustafa Melih Bilgi等研究[10]發現，抑郁癥在非糜爛性胃食管反流病的發病率約為29.6 %，且非酸的焦慮水平高于酸反流組。張秀蓮等[11]臨床觀察發現，60例非糜爛性胃食管反流病患者中，抑郁患者占33.33 %，焦慮患者占26.67 %，且焦慮抑郁程度與臨床癥狀呈正相關。田秋實等[12]認為，精神心理因素可增加胃腸道敏感性，使感覺神經末梢對酸的感知閾值下降，從而在正常酸刺激下，也可出現燒心、反酸等癥狀。吳萍等[13]認為，心理因素可以通過改變神經遞質的表達，引起內臟高敏感，從而導致相關癥狀的產生。梁瓊[14]在奧美拉唑和多潘立酮的基礎上加用抗焦慮藥物（黛力新），臨床的有效率明顯高于對照組。無論從發病機制到治療方法都皆能證明心理因素可引起非糜爛性胃食管反流病，而通過治療焦慮抑郁可以明顯改善患者癥狀及臨床有效率。中醫認為，肝主疏泄，喜條達，性柔和疏暢，惡煩擾壅郁，若情志不暢，則肝氣郁滯，則傷及脾胃，出現相應癥狀，通過疏肝解郁，恢復脾胃的升降功能，則癥狀緩解，這與現代研究是相通的。

2 辨證方藥

根據2009年《胃食管反流病中醫診療共識意見》，可將非糜爛性胃食管反流病分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡5個證型[15]。雖然5個證型有虛有實，但皆與肝氣相關。情志不暢，肝氣郁滯，或郁而化熱，或凝結成痰，阻于中焦。飲食不節，痰濕內阻，久郁化熱，木從火化。疾病日久，脾胃虛弱，斡旋無力，或瘀血內阻，氣機郁滯，升降失常，胃氣上逆。在臨床研究中，肝胃郁熱證是最常見的一種類型，患病率占78.33%[16]。盛輝[17]運用四逆溫膽湯治療非糜爛性胃食管反流病，四逆散和溫膽湯疏肝利膽，化痰降逆，無論在臨床癥狀還是復發方面明顯低于蘭索拉唑片。張秀蓮等[18]用疏肝和胃方治療非糜爛性胃食管反流病，方中運用大量疏肝解郁清熱的藥物如柴胡、黃連、吳茱萸、焦梔子、川楝子、延胡索等，在改善燒心、反胃、胸痛等方面優于奧美拉唑片。

3 從肝論治，不忘和胃降逆

清·陳修園在《醫學實在易》云：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路，水谷同下，并歸胃中，乃糧運之關津，以司六腑之出納也”。食管是食物運行的通路，由胃所主，脾升胃降將水谷精微布散至全身。《素問·六微旨大論》亦云：“故非出入，則無以生長壯老已，非升降無以生長化收藏”。水谷運化需要肝氣疏泄，同時也需要脾胃運化。《諸病源候論·噫醋候》曰：“上焦有痰飲，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫吞酸”。胃喜潤惡燥，主降，脾喜燥惡濕，主升。若痰濕內停，阻于中焦，清氣無所歸而不升，濁氣無所納而不降，清濁不分而致病。莫小琴等[19]用半夏瀉心湯、四逆散聯合治療胃食管反流病，半夏瀉心湯升清降濁，四逆散中柴胡、枳殼一升一降，疏肝解郁，和胃降逆。兩方合用，協調肝膽脾胃升降，平即安和。

4 結語

隨著生活方式改變及生活壓力的增加，非糜爛性胃食管反流病發病逐年上升。減輕臨床癥狀，提高生活質量是治療的主要目的。PPI主要以抑酸為主，治療靶點單一，難以解決患者復雜多變的臨床癥狀及提高生活質量。中醫中藥多靶點進行治療，臨床療效明顯。《讀醫隨筆》云：“凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調暢而不病”，脾胃的升降需要肝氣的疏泄，肝氣舒而水谷化，因此在治療該病時應注重從肝論治。從肝論治，并不是僅從肝治療，忽視辨證論治，而是不忘從肝論治。在治療任何疾病時務必“謹守病機，各司其屬”，尋根追源，才能取得好的療效，也才能發揮中醫的特色。

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