N+1換藥模式在居家老人3～4期壓力性損傷患者延續護理中的應用

趙文波，尹興川，宋紅梅

（吉林大學中日聯誼醫院，長春 130033）

2016年4月，美國國家壓瘡咨詢小組在其官方網站上發布聲明，將“壓力性潰瘍”這一術語更名為壓力性損傷[1]。壓力性損傷是指發生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療器械或其他設備有關的損傷，表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛，它是慢性傷口中最常見的一種類型[2]。不少研究證實，延續性護理是整體護理的一部分及住院護理的延伸，使出院患者仍能得到持續的衛生保健，為患者提供更優質的護理服務，促進其康復，從而降低再住院率及衛生服務成本，具有良好的社會效益及經濟效益[3]。居家照顧者是我國老年3～4期壓力性損傷患者居家護理的主要支持系統，許多患者出院后面臨居家換藥的難題，我們在延續性護理的啟發下為居家老年3～4期壓力損傷患者設計了N+1換藥模式，使患者出院回歸家庭后仍得到連續性的照護， 對于普及醫學知識，緩解家庭的經濟壓力，節約人力資源等方面具有重要的意義，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月－2017年12月于我院門診換藥中心在各病區會診過患者65例。患者家庭住址分布：長春41例，吉林7例，白山3例，遼源4例，松原5例，延吉3例，濟南2例。男32例，女33例，年齡65～95歲。

1.2 人員選取 在門診換藥中心治療期間，在所有患者的照顧者中，選擇年齡在20～65歲，自愿加入，意識清楚，語言表達能力良好，有接受新知識能力，能夠較好地配合護理工作的家屬進行培訓的家庭照顧者。換藥期間需要認真觀看護士操作，同時接受護理專家的培訓，直到可以較規范的獨立完成最基本的操作。

1.3 專科傷口護理小組 在我院門診換藥中心，取得國際造口治療師，省級傷口造口專科護士、創面治療師證書的護士為主導，同時納入燒傷整形外科、內分泌科、血管外科、康復理療科、心理科構成我院的多學科延續性護理團隊。

2 N+1延續性護理模式的構建

2.1 培訓 操作前，操作者按要求洗手、修剪指甲、攜帶口罩，環境選在清潔的室內，換藥操作前30 min通風換氣后關好門窗，注意為患者做好保暖措施。操作中先用0.9%氯化鈉溶液清洗傷口及周邊皮膚，再用無菌的干紗布或棉球擦干傷口內的液體，根據專家傷口評估后給予最適合的新型醫用傷口敷料，最后包扎。用模型指導患者家屬進行換藥操作，直至患者家庭照顧人員能夠熟練完成此項操作為止。

2.2 實施 居家換藥時，和門診專科護士按照約定時間，通過專科護士上門、電話或者微信視頻方式上傳換藥過程，護士根據患者傷口情況給予個體化指導，選擇適合患者的敷料。評估后如需更改敷料，和家屬進行充分溝通后，家屬可以在門診換藥中心交款將評估后可使用的敷料取走。無法前來就診時通過快遞的方式送到患者手中。N+1的模式的實施，即在家換藥N次，來院接受護理專家換藥1次的方式。根據創面的大小和滲出液的情況，N可為2～5不等。

3 方法

3.1 家庭訪視 是一種最受患者和家屬歡迎的方式。對于常年臥床的3～4期壓力損傷患者，往返于醫院和家庭之間，耗時費力，給家庭帶來一定的負擔。這種家庭隨訪的方式對于這種患者最為適合。這樣護士能夠面對面的檢查患者病情，準確的評估，給與及時有效的的傷口處理措施和必要的心理疏導，給患者的康復帶來很大的便利。這種方式的缺點是受到法律法規及時間等客觀因素的制約，往返成本較高，對于部分偏遠地區，部分計劃實施起來難度較大。

3.2 電話隨訪 是目前最為普及的一種方式。在電話隨訪中，專家可以跟蹤病人隨時的病情進展給予患者及時的相關專業知識的指導，飲食護理，心理護理等綜合治療的方式，使患者達到全面的照護。實踐證明電話隨訪雖然有時只是簡單的詢問和問候，但讓患者感受到的是親人般的關心和溫暖，使患者出院后也能感受到醫院的人文關懷和充滿人情味的“售后”服務，值得推廣[4]。

3.3 微信視頻 是最為大眾接受的方式，也是筆者目前最為推廣的一種方式。建立門診換藥中心的微信群。利用視頻功能使專家和患者進行面對面的溝通，換藥在專家全程“監控”下進行，并給與針對性的評估指導，外用敷料更加準確到位。這種方式的優點是溝通及時，成本較低，方便快捷，實施起來比較容易。缺點是受到護理人員人力、時間、網絡等因素的制約。

4 結果

65例患者家屬通過1～5次培訓后均能獨立完成患者的換藥操作并在24個月的時間內達到傷口二期愈合或好轉率為90%以上。經過2年的研究發現，相對于堅持來院就診的患者而言，常年臥床的壓力性損傷患者和偏遠地區的患者及家屬更樂于接受這種新型的換藥方式。研究發現，直至達到二期愈合或好轉率為90%以上，壓力性損傷患者經濟支出節省35.23%。

5 結論

隨著社會的進步發展及大眾對健康需求的不斷提高，延續護理必將成為醫院工作的重要組成部分。延續性護理能夠改善患者的健康結果，減少患者對急診的使用次數，降低其急性住院后的再入院率[5-6]。我們提出并采用的N+1換藥模式正是延續性護理的一種體現，在N+1換藥模式下，經過培訓指導的家屬承擔了患者的換藥工作，實施了護理的延續性，同時更能體會和了解患者的感受，增強慢性傷口患者治愈的信心，減少了往來醫院的煩惱，降低了醫療費用，值得護理工作者借鑒推廣。

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[1]鄧欣,呂娟,陳佳麗,等. 2016年最新壓瘡指南解讀[J].華西醫學, 2016, 31(9):1496-1498.

[2]NORMAN G, DUMVILLE J C, MOORE Z E, et al.Antibiotics and antiseptics for pressure ulcers[J]. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016, 4(4):CD011586.

[3]李萍,付偉.我國出院患者延續性護理需求及現狀分析[J].健康研究, 2010, 30(1):39-42.

[4]覃桂榮.出院患者延續護理的現狀及發展趨勢[J].護理學雜志, 2012, 27(3):89-91.

[5]VAN WALRAVEN C, OAKE NATALIE, JENNINGS A, et al. The association between continuity of care and outcomes:a systematic and critical review[J]. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2010, 16(5):947-956.

[6]POPEJOY L L, MOYLAN K, GALAMBOS C, A reviewof discharge planning research of older adults[J], Western Journal of Nursing Research. 2009, 31(7):923-947.