早期行肘關節置換對類風濕關節炎肘關節畸形的影響

張建坡，黃 正

（上海市光華中西醫結合醫院骨科，上海 200061）

類風濕關節炎（RA）是一種常見的慢性全身性、 進展性、累及全身多關節的結締組織性的自身免疫性疾病，全球患病率約1%～3%，20%～40%的RA患者出現不同程度的肘關節病變，不斷進展的滑膜炎癥可導致關節腫脹、疼痛、關節半脫位，甚至出現關節的屈曲畸形、僵硬及強直畸形等，嚴重影響患者的生活質量。人工肘關節置換是目前臨床治療類風濕性關節炎肘關節病變的一種有效方法，我院從2013年7月－2016年10月，采用人工肘關節置換術治療類風濕肘關節炎37例（隨訪35例）效果較好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年7月－2016年10月，37例類風濕關節炎初次行人工肘關節置換術的患者，35例獲得隨訪，平均隨訪 24.6個月（13～64 月）；女26例，男9例；平均年齡47.63歲（23～78 歲）。

1.2 診斷標準 1）符合美國風濕病協會1987年制定的分類診斷標準[1]（RA診斷標準），排除手術禁忌癥[2]；2）肘關節功能障礙；3）X 線影像學上關節破壞，單純施行橈骨頭切除術和滑膜切除術往往不能奏效，Morrey分期III-IV期[3-8]；4）簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）合并其他心臟、腦部等器官器質性疾病的手術患者；2）手術后并發感染、深靜脈血栓、皮膚壞死、血管神經并發癥、假體周圍骨折、假體斷裂、肱三頭肌腱斷裂等；3）精神異常者；4）中途自愿退出的。本組37例，脫落2例。

1.4 檢查項目 1）人工肘關節置換術前常規檢查；2）術前、術后2周、3月、1年行術側肘關節X片檢查和Mayo肘關節功能評分。

1.5 方法 1）手術：同一組醫生對納入研究的患者進行人工肘關節置換手術，使用同種類（Zimmer公司Coonrad2Morrey型假體）進口假體，骨水泥固定；2）取肘后內側切口長約12 cm，分離皮下組織顯露肱三頭肌，在尺神經溝內小心游離尺神經，以橡皮片牽引保護。于鷹嘴外側沿肱三頭肌腱膜向上延伸，于肱三頭肌尺骨鷹嘴止點處帶骨片剝離三頭肌向遠端切開后，翻開，暴露關節腔，充分清除關節內纖維黏連組織，分別行肱骨及尺骨側截骨。安裝最小號假體試模，試活動肘關節，活動度0°～130°，正式安裝同型號Zimmer假體。取凈關節腔內骨水泥碎屑，用不可吸收縫線（484）在肱骨內上髁上鉆孔后縫合，骨折斷端牢靠，縫合肱三頭肌，尺神經前置縫合，逐層關閉切口[4]。

1.6 統計學分析 所有數據輸入Microsoft Excel 2003數據庫，整理后導入SPSS 21.0軟件進行數據統計分析，記量資料采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以均數±標準差（）表示，檢驗水準α = 0.05。

2 結果

術前Mayo 肘關節評分平均為（ 42.68±2.27）分，術后2周為（67.2±2.56）分，術后3月為（71.3±2.64）分，術后1年為（86.3±2.71 ）分，肘關節置換術前與術后2周、3月、1年Mayo肘關節評分比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），且時間越長評分越高。

3 討論

類風濕關節炎是一種常見的慢性全身性、累及全身多關節的結締組織性的自身免疫性疾病，可累及肘關節，嚴重影響著患者的上肢功能[5-6]，RA病變的早期為滑膜炎性病變，血管翳形成，發病3個月即可有不可逆的侵蝕關節軟骨，導致關節軟骨破壞[7]，不斷加重的關節滑膜炎可以導致關節疼痛，腫脹，關節屈曲畸形，甚至半脫位、脫位、僵硬及強直畸形等。

肘關節的滑車關節，主要功能是屈曲，其旋前旋后活動主要是靠尺橈骨的旋轉完成的[9]。由于提攜角的存在，可以極大地增大腕關節和手的活動范圍，提高上肢的靈活性，滿足人們生活的需要，盡管目前較多觀點認為肘關節是非負重關節, 但有文獻報道其靜力負荷可達體重的6倍[7]。肘關節損傷，尤其是類風濕關節病變等原因導致的合并肘關節腫脹及屈伸和前臂的旋轉功能受限，后期形成肘關節的僵硬甚至強直畸形，嚴重影響患者的生活質量[10]。

目前對于類風濕關節炎外科治療以傳統的治療方法如，關節成形術、滑膜切除術、關節切除術、關節融合術等，對患者臨床癥狀有一定的改善，但都不能完全恢復患者的關節功能[11-12]，同時在臨床應用中有很高的局限性[13-14]，研究[15]表明，對于類風濕關節肘關節病變合并畸形患者，即MorreyⅢ～Ⅳ期患者，只有人工肘關節置換術才能糾正患者僵硬或者是強直畸形，恢復肘關節屈伸功能，增大上肢的活動范圍，對于類風濕性關節炎合并肘關節疾患的患者人工肘關節置換是目前的主要外科方法[16]，其目的是重塑一個無痛、持久、穩定的肘關節，以達到獨立完成日常工作的目的。本研究表明，早期人工肘關節置換可避免晚期病變導致關節不穩及軟組織不平衡，從而減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量。

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