高催乳素血癥性不孕癥的中西醫(yī)研究進(jìn)展

曹瑩瑩，于 燕，鄒 紅，劉芳媛，楊 陽(yáng)

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

高催乳素血癥[1]（HPRL）是指連續(xù)2次測(cè)得患者血清催乳素（PRL）水平大于25 ng/mL的內(nèi)分泌疾病，臨床以溢乳、月經(jīng)紊亂、不孕等為主要特征。HPRL是不孕癥的常見(jiàn)病因[2]，有報(bào)道顯示HPRL性不孕癥占不孕癥的15.2%，在原發(fā)性不孕中占23.8%，且發(fā)病率有所增長(zhǎng)。HPRL性不孕癥在醫(yī)學(xué)界引起重視，筆者將近5年本病的治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 當(dāng)PRL水平升高，下丘腦—垂體—性腺軸的功能受到干擾，通過(guò)短反饋使下丘腦受到刺激產(chǎn)生多巴胺，升高的多巴胺使下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRh）合成和釋放受到影響，并減弱了垂體對(duì)GnRh的敏感性，抑制促性腺激素的釋放，血中促黃體生成素（LH）水平降低。其次，升高的PRL阻礙雌激素對(duì)LH的正反饋效應(yīng)并可直接抑制雌二醇（E2）及孕酮（P）的分泌，使機(jī)體卵巢對(duì)GnRh的敏感性減弱。HPRL能在兩個(gè)水平干擾卵巢功能，直接作用于卵巢局部受體，使E2對(duì)下丘腦的正反饋?zhàn)饔檬艿揭种疲璧K排卵前E2與LH高峰的形成，導(dǎo)致排卵障礙。同時(shí)，HPRL可抑制顆粒細(xì)胞合成P，致使黃體功能不足，卵泡發(fā)育不良，引起溢乳、月經(jīng)紊亂，最終導(dǎo)致不孕。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)典籍中雖無(wú)對(duì)HPRL性不孕癥的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“乳泣”“閉經(jīng)”“不孕癥”等病。《濟(jì)陰綱目》對(duì)本病病因病機(jī)有詳盡論述：“有未產(chǎn)前乳汁自出者謂之乳泣，生于不育。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HPRL性不孕癥是由于“腎-天癸-沖任-胞宮”調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致機(jī)體月經(jīng)-妊娠-產(chǎn)育的生理功能受到影響。同時(shí)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病與肝脾腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)[3]。

1.2.1 腎虛為致病之本 《素問(wèn)·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”。腎主生殖為先天之本，“沖任之本在腎”，腎虛而致沖任不足，不能攝精成孕。由此可見(jiàn)，月經(jīng)與孕育的正常與否和腎氣的盛衰密切相關(guān)。

1.2.2 肝氣郁結(jié)為發(fā)病關(guān)鍵 《臨證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天。”《滇南本草·土牛膝》云：“蓋郁怒傷肝，肝為血海……肝血失守，氣盛血逆，是涸血海之波，使滯不流行為病。”該病主要是由于情志刺激，肝氣郁結(jié)，或脾腎兩虛，影響肝木的疏泄功能，氣血上逆,不能下歸沖任而為月經(jīng)，反上灌為乳汁溢出，沖任不調(diào)，而致月經(jīng)紊亂或不孕。

1.2.3 脾胃為致病之源 清代《王旭高醫(yī)案精華》中談到：“乳房屬胃，乳汁血之所化，無(wú)子而乳房膨脹，亦下乳汁……以下歸沖脈而為脈，反隨肝氣上行入乳房變?yōu)槿橹！逼⒅鬟\(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，脾胃受納水谷，化生氣血，濡養(yǎng)胞宮。肝屬木，脾屬土，土虛不能升木，而肝郁易克脾土，兩者惡性循環(huán)而致本病。脾的功能正常與否，直接影響著全身氣血生成與運(yùn)行，只有脾氣充盛，才可使氣血生化有源。若脾胃虛弱，氣血生化乏源，則后天氣血不足以充養(yǎng)先天，沖任不充，血海不能按時(shí)滿溢而致月經(jīng)稀發(fā)；血海空虛，無(wú)血可下而致閉經(jīng)；血虛不能濡養(yǎng)胞宮，胞脈失養(yǎng)而致不孕。

2 西醫(yī)療法

2.1 多巴胺受體激動(dòng)劑 常見(jiàn)種類有溴隱亭（BCT）、喹高利特、卡麥角林等，研究顯示[4]此類藥物能抑制PRL的分泌與合成，降低血清中PRL的含量，改善患者臨床癥狀，恢復(fù)卵巢排卵功能，從而可達(dá)到妊娠的目的，其中BCT為目前治療本病的一線常用藥物。鄧潔等[5]隨機(jī)收集120例HPRL性不孕癥患者發(fā)現(xiàn)，溴隱亭能夠顯著降低PRL水平，縮短患者用藥周期，并能提高妊娠成功率。長(zhǎng)期口服溴隱亭會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)，李詠梅等[6]通過(guò)研究觀察指出：BCT有口服與陰道給藥兩種方案，兩者療效相當(dāng)，且陰道用藥副作用小，故臨床需合理選擇用藥方式。

2.2 促排卵藥物 如用多巴胺受體激動(dòng)劑治療三個(gè)月經(jīng)周期后仍無(wú)排卵妊娠者，可配伍促排卵藥物，如克羅米芬等。王慧玉等[7]通過(guò)對(duì)80例患者的分組對(duì)照研究，對(duì)照組予BCT與促排卵藥物同時(shí)使用，觀察組先行BCT治療，待催乳激素水平降低到正常水平后再行促排卵治療，結(jié)果顯示觀察組治療效果更為理想。

3 中醫(yī)治療

3.1 單方驗(yàn)方 王浩[8]將于增瑞教授自擬解郁滋腎散瘀湯用于治療HPRL性不孕癥患者31例，總有效率為93.55%。郭志莉等[9]總結(jié)王哲教授多年中醫(yī)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病臨床證型以痰濕阻滯和肝郁腎虛為主，分別采用《傅青主女科》養(yǎng)精種玉湯和《葉天士女科診治秘方》蒼附導(dǎo)痰湯，治療屢獲良效。劉琛[10]以加味當(dāng)歸芍藥散共治60例，總有效率為73.3%，比對(duì)照組高10%。胡夢(mèng)迪等[11]總結(jié)韓冰教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的核心病機(jī)為肝氣郁結(jié)、沖任失調(diào)，以自擬方補(bǔ)腎調(diào)沖方以疏通氣機(jī)、調(diào)和沖任，效果頗佳。

縱觀各醫(yī)家治療本病的處方用藥，大多重用麥芽。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“麥芽雖為脾胃之藥，而實(shí)善疏肝氣……故又善回乳”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為麥芽有疏肝行氣、健脾回乳的功效。現(xiàn)代藥理研究[12]亦表明，麥芽中含有麥角類物質(zhì)，通過(guò)下丘腦-垂體 -性腺軸發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制腦垂體催乳素m RNA的表達(dá)，從而抑制PRL的分泌與合成，減少溢乳，調(diào)節(jié)月經(jīng)，有利于妊娠。郝振華等[13]重用生麥芽聯(lián)合中藥湯劑治療患者24例，總有效率為79.17%。

3.2 針灸治療 針灸針刺可調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌，對(duì)治療本病有顯著療效。胡鈞等[14]用針灸治療HPRL性不孕癥患者60例，結(jié)果表明針灸組的妊娠率為43.3% ，比對(duì)照組高23.3% ，且針灸組能夠更快速的降低PRL的水平。王希琳等[15]采用熱敏灸治療HPRL性不孕癥患者85例，治療組44例（熱敏灸＋BCT），對(duì)照組41例（單用BCT），治療后兩組妊娠率分別為59.1%和36.6%，流產(chǎn)率分別為3.8%和26.7%。

3.3 推拿治療 推拿為中醫(yī)特色療法之一，能夠疏通經(jīng)氣，調(diào)和氣血，改善患者的氣血狀況，促進(jìn)機(jī)體的功能恢復(fù)，促進(jìn)PRL下降，增強(qiáng)治療效果。魯婕[16]遵循疏肝益氣、祛瘀補(bǔ)虛的原則，對(duì)60例患者進(jìn)行辨證取穴推拿，治療總有效率為96.7%。

4 中西醫(yī)結(jié)合療法

中西醫(yī)結(jié)合療法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的新領(lǐng)域，經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐取得了較好的療效，是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)。李宇青等[17]以清肝益腎方聯(lián)合BCT治療HPRL性不孕癥患者45例，總有效率為91.11%。同時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療組能更好的恢復(fù)月經(jīng)周期，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。張鐘元等[18]將82例HPRL性不孕癥患者隨機(jī)分為治療組49 例（BCT＋助孕方），對(duì)照組33例（單用BCT）。結(jié)果顯示：兩組總有效率分別為91.84% 和84.84% ，且中西醫(yī)結(jié)合治療能更顯著地改善患者體內(nèi)雌激素水平。靳團(tuán)娥[19]以抑乳顆粒與BCT聯(lián)合治療HPRL性不孕癥患者90例，結(jié)果顯示：治療組PRL的下降幅度、妊娠率等明顯優(yōu)于對(duì)照組。王娟等[20]采用中藥人工周期療法結(jié)合維生素B6治療患者90例，有效率分別為91.11%和75.56%，且治療組臨床癥狀改善效果更加明顯，作用更持久。

5 心理疏導(dǎo)

中醫(yī)在心理治療方面早有記載，《靈樞·師傳》中有云：“告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦……”強(qiáng)調(diào)了心理疏導(dǎo)在治療疾病中的重要性。現(xiàn)代研究表明[21-22]本病的發(fā)生與發(fā)展跟患者長(zhǎng)期的情志郁結(jié)有關(guān)。現(xiàn)今社會(huì)婦女由于工作、生活、家庭等各方面壓力的增多，易導(dǎo)致情志郁結(jié)，患者因長(zhǎng)期心理壓力導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)，影響神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的正常功能，導(dǎo)致PRL分泌增多。醫(yī)生應(yīng)及時(shí)了解患者心理狀態(tài)，給予患者心理疏導(dǎo)，幫助患者改善心理狀況，讓患者正確看待自己的病情，及時(shí)與患者及其家屬溝通。絕大多數(shù)HPRL性不孕癥是可以治療的，要增強(qiáng)患者的信心，鼓勵(lì)患者積極配合治療。心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療的遠(yuǎn)期療效比傳統(tǒng)的單一藥物療法更為穩(wěn)定，更好地改善患者的生活質(zhì)量。

6 結(jié)語(yǔ)

HPRL性不孕癥是一類病因復(fù)雜的婦科疑難疾病，患病率也呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，現(xiàn)已成為婦科生殖內(nèi)分泌疾病研究的熱點(diǎn)。西醫(yī)治療本病多以溴隱亭口服為主，副作用大，且復(fù)發(fā)率高，患者難以接受[23]。中醫(yī)對(duì)本病的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能綜合調(diào)整人體的內(nèi)分泌及生殖功能，治療相對(duì)安全，但是療程長(zhǎng)、見(jiàn)效慢。把中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)病理生理基礎(chǔ)及診斷治療有效地結(jié)合起來(lái)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，不失為一種理想的診療模式。針對(duì)本病均為未生育婦女這一特殊性，治療時(shí)不可與單純的高催乳素血癥混為一談，只求降低催乳素血值，臨床治療時(shí)應(yīng)以調(diào)經(jīng)助孕為主要原則，調(diào)節(jié)腎-天癸-胞宮生殖軸，促進(jìn)機(jī)體生殖功能的恢復(fù)，提高妊娠率。同時(shí)，治療時(shí)應(yīng)盡量減少藥物的毒副作用，以防止妊娠后因服用藥物而影響胎兒健康。

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