膿毒癥患者血清降鈣素原水平與預(yù)后的相關(guān)性研究

鐘麗玲，賀衛(wèi)權(quán)，葉飛行

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬深圳龍華中心醫(yī)院，廣東 深圳 518110）

膿毒癥是ICU患者常見的并發(fā)癥之一，是因細(xì)菌、病毒等微生物感染血液、組織而引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[1]，雖然近年來對(duì)膿毒癥的理論研究逐步深入，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。SIRS患者發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，常因多器官功能障礙甚至衰竭而死亡。國外流行病學(xué)研究顯示，每年因膿毒癥致死者超過35萬，且致死率仍不斷上升[2]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是感染性疾病診斷的特異性指標(biāo)，目前將其用于膿毒癥診斷和預(yù)后判斷的報(bào)道不斷增多。本研究通過對(duì)比不同血清PCT水平膿毒癥患者的病情及預(yù)后，探討血清PCT水平與預(yù)后的相關(guān)性，以期為膿毒癥的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2015年3月至2016年11月我院ICU收治的膿毒癥患者176例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2012年國際膿毒癥會(huì)議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡≥18歲，發(fā)病時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心、肝、腎等器官功能障礙或免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病；（2）近期接受過相關(guān)免疫治療；（3）終末期疾病患者。176例膿毒癥患者中，男101例，女75例；年齡35～72歲，平均（64.5±15.63）歲；原發(fā)病：肺部感染84例，泌尿系統(tǒng)感染34例，腸道感染26例，皮膚軟組織感染14例，急性重癥胰腺炎5例，其他13例。

1.2 研究方法

所有患者入院后常規(guī)行生命體征檢查，內(nèi)容包括體溫、心率、呼吸、血壓；入院24 h內(nèi)于橈動(dòng)脈處采血，采用美國GEM premier 3000血?dú)夥治鰞x行動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄋ釅A狀態(tài)指標(biāo)pH、HCO3-、乳酸（Lac）、剩余堿（BE）、PCO2、PO2；血常規(guī)檢查，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白蛋白（ALB）；肝腎功能檢查，包括肌酐（Cr）、皮質(zhì)醇（Cor）、D- 二聚體（D-Dimer）、血尿素氮（N）；凝血功能檢查、血沉（ESR）。取血樣送檢行C-反應(yīng)蛋白（CRP）、PCT水平檢查，CRP采用免疫比濁法測(cè)定，PCT采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定；進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。患者入院后參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)修訂的《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[4]進(jìn)行治療，包括擴(kuò)容、糾酸、抗感染及對(duì)癥支持治療，統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間及病死率。根據(jù)血清PCT水平，對(duì)患者進(jìn)行分組，A組：PCT＜0.5 ng/ml，B組：0.5 ng/ml≤PCT＜2.0 ng/ml，C 組 2.0 ng/ml≤PCT＜10.0 ng/ml和 D組：PCT≥10.0 ng/ml。對(duì)比各組患者 pH、HCO3-、Lac、BE、PCO2、PO2、WBC、PLT、ALB、Cr、Cor、D-Dimer、N、ESR、住院時(shí)間、病死率及細(xì)菌培養(yǎng)陽性率等指標(biāo)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較行方差分析。參數(shù)間相關(guān)性分析采用Spearman分析。P＜0.05表示差異有顯著性。繪制ROC曲線，以曲線下面積評(píng)估PCT的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較（見表1）

各組患者在性別、年齡、原發(fā)病變等方面差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.2 各組臨床指標(biāo)比較及相關(guān)性分析（見表2）

患 者 APACHE Ⅱ 評(píng) 分 、Lac、BE、HCO3-、PLT、N、Cr、Cor、D-D-imer、CRP、住院時(shí)間、病死率、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率組間差異有顯著性（P＜0.05），其中以D組變化最為顯著。相關(guān)性分析顯示，PCT 與 APACHEⅡ評(píng)分、Lac、Cr、Cor、CRP、住院時(shí)間呈正相關(guān)，與 BE、HCO3-呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表3。此外，D組病死率較A、B、C組均顯著升高（P＜0.05），而 A、B、C組間差異無顯著性（P＞0.05）；D組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較 A、B、C組顯著升高（P＜0.05），而A、B、C組間差異無顯著性（P＞0.05）。

表1 各組患者一般資料比較[n（%）]

表2 各組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 各組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與 A組比較，P＜0.05；#表示與 B組比較，P＜0.05；△表示與 C組比較，P＜0.05

臨床指標(biāo) B組（n=55）15.04±6.62*7.45±0.05 1.54±1.36*1.40±4.65 24.69±4.27 34.21±9.08 86.62±34.28 12.42±6.93 204.77±98.75 31.30±6.44 86.27±7.02*80.52±65.76 28.37±13.82 2.70±2.51 42.51±16.55 9.03±6.86a 16.46±8.52 14.5（8/55）38.2（21/55）A 組（n=62）APACHEⅡ評(píng)分（分）pH Lac（mmol/L）BE（mmol/L）HCO3-（mmol/L）PCO2（mmHg）PO2（mmHg）WBC（×109/L）PLT（×109/L）ALB（g/L）N（%）Cr（μmol/L）Cor（mg/L）D-Dimer（μg/ml）ESR（mm/h）CRP（mg/dl）住院時(shí)間（d）病死率（%）細(xì)菌培養(yǎng)陽性率（%）3.15±1.35 7.44±0.05 1.14±0.69 1.85±3.82 25.65±4.22 35.72±9.89 90.06±30.72 11.02±5.43 235.45±97.86 32.15±4.76 76.59±15.04 73.26±38.22 27.15±15.20 2.05±1.89 41.08±17.32 4.72±3.87 14.03±7.45 14.5（9/62）27.4（17/62）C 組（n=31）25.54±6.21*#7.44±0.08 1.92±1.41*-2.23±6.81*22.43±4.14*#34.46±9.12 87.53±37.86 12.13±7.02 176.32±95.32*#30.65±6.21 84.52±14.74*101.85±87.36*34.52±15.06*2.31±2.04 45.26±13.22 14.93±9.72*#19.75±10.04*16.1（5/31）45.2（14/31）D組（n=28）33.27±6.25*#△7.42±0.12 2.65±2.01*#-4.71±6.45*#21.97±4.61*#33.86±7.25 91.7±37.26 12.07±6.40 162.51±97.40*30.42±4.56 86.70±10.03*152.10±209.76*#38.75±12.36*#3.31±3.09*40.06±17.05 14.54±7.96*#24.66±7.87*#△42.9（12/28）*#△64.3（18/28）*#

表3 膿毒癥患者PCT與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 各組ROC曲線下面積比較（見表4）

表4 各組ROC曲線下面積比較

由表4可見，PCT≥10.0 ng/ml（D組）時(shí)，曲線下面積＞0.5，對(duì)疾病預(yù)后的判斷具有一定價(jià)值。

3 討論

隨著膿毒癥發(fā)病率、病死率的逐年上升，對(duì)于膿毒癥的研究也不斷深入，由于膿毒癥的發(fā)生往往涉及組織病理損害、病原菌感染、代謝異常、神經(jīng)—免疫調(diào)節(jié)失常等多方面因素，故其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。因此，尋找能夠評(píng)估膿毒癥病情進(jìn)展及預(yù)后的特異性指標(biāo)成為臨床危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)。PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成，表達(dá)水平低，細(xì)菌性感染時(shí)，其血液表達(dá)水平會(huì)顯著升高，現(xiàn)已成為判斷感染嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[5]。早在2001年，PCT就被國際膿毒癥會(huì)議列入膿毒癥早期診斷指標(biāo)之一，但對(duì)不同血清PCT表達(dá)水平與膿毒癥病情及預(yù)后的關(guān)系研究較少。Suarez等[6]對(duì)膿毒癥患者血清多種標(biāo)記物的檢測(cè)結(jié)果顯示，PCT能夠判斷患者感染嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)后評(píng)估有指導(dǎo)意義。譚德敏等[7]對(duì)比膿毒癥生存組和死亡組患者的PCT水平發(fā)現(xiàn)，死亡組患者入院時(shí)PCT水平較生存組顯著升高（P＜0.05），表明血清PCT水平與疾病預(yù)后有關(guān)。

本研究通過對(duì)比不同PCT水平患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，PCT＞10.0 ng/ml的患者 APACHEⅡ評(píng)分、Lac、BE、HCO3-、PLT、N、Cr、Cor、D-Dimer、CRP、住院時(shí)間、病死率、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率與PCT為0.5～2.0 ng/ml的患者有顯著性差異（P＜0.05）。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，有報(bào)道稱其在膿毒癥進(jìn)展為嚴(yán)重性膿毒癥、膿毒癥休克時(shí)表達(dá)量會(huì)顯著增加，可作為病情惡化的判斷指標(biāo)，但特異性較差[8]。Lac、BE、HCO3-是檢驗(yàn)代謝功能是否正常的常用指標(biāo)，出現(xiàn)膿毒癥時(shí)組織灌注不足、氧供應(yīng)減少，易引發(fā)肝、腎功能障礙，從而導(dǎo)致乳酸含量增加，剩余堿負(fù)值增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒。Palma等[9]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Lac、BE值趨于正常的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后良好。Cr是急性腎損傷預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]，膿毒癥患者因血流動(dòng)力學(xué)改變、內(nèi)毒素所致炎癥反應(yīng)均會(huì)引起腎損傷，從而使Cr水平升高。相關(guān)性分析顯示，PCT與 Lac、Cr、Cor、CRP、住院時(shí)間呈正相關(guān)，與BE、HCO3-呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），表明隨著 PCT水平的升高，膿毒癥患者病情逐漸惡化，其對(duì)尚未出現(xiàn)明顯腎功能障礙的腎臟損傷也有一定提示作用。

APACHEⅡ評(píng)分是危重癥患者預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)[11]，因此PCT水平對(duì)于疾病預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。通過對(duì)各組病死率的比較發(fā)現(xiàn)，PCT＞10.0 ng/ml患者的病死率顯著升高，但其余各組間差異無顯著性，說明PCT＞10.0 ng/ml是膿毒癥患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，與方聰聰?shù)萚12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，血清PCT水平可作為反映膿毒癥病情進(jìn)展及預(yù)后判斷的臨床指標(biāo)。對(duì)于膿毒癥患者，入院后及時(shí)行血清PCT檢查，針對(duì)PCT水平制訂個(gè)性化治療方案，加強(qiáng)病情觀察，可有效降低病死率，提高患者生活質(zhì)量。

[1]許程，徐元宏.膿毒癥早期預(yù)警生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015（5）：533-536.

[2]于洋，袁光雄.膿毒癥流行病學(xué)的研究進(jìn)展[J].臨床急診雜志，2015（6）：416-418，420.

[3]高戈，馮喆，常志剛，等.2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（8）：501-505.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2015（6）：557-581.

[5]陸一鳴.降鈣素原PCT感染診治新技術(shù)[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013（20）：2641-2642.

[6]Suarez Santanmaria M，Santolaria F，Perez-Ramirez A.Prognostic value of inflammatory markers（notably cytokines and procalcitonin），nutritional assessment，and organ function in patients with sepsis[J].Eur Cytokine Netw，2010，21（1）：19-26.

[7]譚德敏，譚孟源，陳軍，等.膿毒癥患者血清降鈣素原的表達(dá)及其對(duì)預(yù)后的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017（5）：520-525.

[8]季娟娟，孫耕耘.降鈣素原和常用炎癥指標(biāo)在膿毒癥診斷及預(yù)后中的價(jià)值[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2015（4）：416-420.

[9]Palma L C，F(xiàn)erreira G F，Amaral A C K B，et al.Acidosis and mortality in severe sepsis and septic shock evaluated by base excess variation[J].Critical Care，2003，7（3）：39.

[10]Bagshaw S M，Laupland K B，Doig CJ，et al.Prognosis for long-term survival and renal recovery in critically ill patients with severe acute renal failure：a population-based study[J].Crit Care，2005（9）：700-709.

[11]馬明洲，沈華，朱進(jìn)，等.血清甲狀腺素和APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估危重癥患者預(yù)后的價(jià)值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016（21）：2660-2661.

[12]方聰聰，柴艷芬.血清降鈣素原水平對(duì)膿毒癥預(yù)后的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015（8）：33-35.