呼吸科專業學位研究生應具備的能力與培養探討

彭 麗，陳 虹

(重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸科 400016)

教育部在關于2011年招收碩士學位研究生的相關通知中提出大力推進專業學位研究生教育發展[1]。我國研究生教育結構由學術型為主調整為如今的以專業型為主。2013年教育部、國家衛生和計劃生育委員會開始試行專業學位碩士研究生與住院醫師規范化培訓相結合的聯合培養改革模式。許多醫學院校通過制定嚴格的科室輪轉以提高專業型研究生的臨床能力，但同時也令很多導師和學生困惑此類培養方案與住院醫師規范化培訓大同小異。筆者認為住院醫師規范化培訓是基礎培訓，而專業型醫學研究生培養介于住院醫師規范化培訓與專科醫師培訓的中間地帶，與二者有交叉，但同時又有別于二者。以呼吸科專業學位研究生為例，在研究生階段應進行以下能力的培養與提升。

1 臨床專業技術能力培養

臨床醫學專業學位研究生教育是以培養應用型人才為目標，注重臨床實際工作能力，要求臨床技能水平達到住院醫師規范化培訓的水平，同時又應具備一定的專科醫師基本技能。因此，呼吸科專業學位研究生在此階段除了需要掌握住院醫師規范化培訓中應具備的臨床技能以外，還需要完成呼吸專科的一些基礎技術培訓，保證畢業時已經掌握一定的呼吸專科技術，能夠獨立進行一些呼吸疾病的診治[2]。然而，目前很多院校的專業型研究生培養計劃中并沒有對專科技術水平做特殊要求，也沒有相應的培養計劃和考核標準。筆者認為各醫學院校可以制訂相應的專門針對專業型研究生的培訓目標和內容、培訓技術操作規范和計劃，以及考核體系。

1.1制訂專科技術培訓目標和內容 臨床各學科可明確各自專業型研究生攻讀學位期間應該掌握的專業技術內容。例如，呼吸科專業碩士應該掌握支氣管鏡檢查、內科胸腔鏡檢查和經皮肺穿刺等專科基礎診斷技術，以及無創和有創機械通氣、支氣管肺泡灌洗、氣管鏡下冷凍治療、球囊擴張等專科基礎治療技術，保證獲得學位的專業型研究生畢業后能夠獨立開展一定的呼吸專業臨床工作。

1.2制訂專科技術培訓規范和計劃 各省市或各醫學院校可制訂專業型研究生的專業技術培訓規范，包括具體培訓技術的標準操作規范，含適應證、禁忌證、術前準備、規范操作過程、術后及并發癥的觀察、處理與記錄。同時需包括培訓時間和次數，以保證專業型研究生能夠獲得充分而科學的培訓。專業技術培訓宜放在研究生階段的最后一學期或一學年，培訓時間不應短于6個月，甚至12個月。

1.3建立專業技術考核體系 現行住院醫師規范化培訓中具有較為完善地考核體系，各省市、院校或專業可建立統一的針對專業型研究生的考核管理組織、建立標準命題、遴選培訓考官、組織實施臨床實踐能力考核。專業型研究生完成培訓后應進行住院醫師和相應專業的技術考核，完成培訓并通過考核應作為專業型研究生畢業、申請學位的基本條件。

2 臨床科研能力培養

專業型研究生有別于規范化培訓住院醫師的一個重要特征是需要具備一定的臨床科研能力，但科研要求又明顯低于學術型研究生。臨床科研是醫學持續發展的保證，研究生除了日常醫療工作外，需要掌握一定的臨床科研技能，比如統計學、文獻檢索與管理、論文撰寫等。利用科研技能學會在常規臨床工作中發現科學問題，并進行一定水平的科學研究和觀察，為最終解決臨床問題提供數據或思路[3]。對專業型研究生的臨床科研有以下建議。

2.1恰當的科研選題 專業型研究生的主要時間和精力都在臨床實踐中，獨立進行一項完整而深入的臨床科研課題具有一定難度，導師應多與學生溝通，發現和引導學生尋找有興趣、有意義的問題進行研究。選題最好不進行純基礎的實驗研究，不過多涉及實驗室技術，而是主要集中在病例對照研究、隊列研究、動物手術模型等方面。可以是前瞻性研究，也可以是回顧性研究；可以從國內外的共享大數據中進行疾病診斷或預后分析，也可以進行系統綜述為循證醫學提供證據。

2.2合理安排科研時間 專業型研究生需要保證充足的臨床實踐時間，但又不同于住院醫師規范化培訓，他們需要一定的科研時間完成科學研究。因為很多院校把專業型研究生培養幾乎等同于住院醫師規范化培訓，規定完全不能脫離臨床，這就需要專業型研究生合理安排時間，甚至是擠出部分休息時間完成自己的臨床科研課題。隨著信息化的發展，獲得臨床資料和信息已經變得不再困難，這也為專業型研究生完成科研課題提供了渠道和便利。以回顧性隊列研究為例，研究生可利用休息時間從電子病歷系統或公用共享數據中心進行數據收集或下載，再整理與分析，最后撰寫論文。具體需要多長時間來進行臨床科研因人、因題而異，建議導師與研究生共同探討、協商而定。

2.3建立科研協作小組 一己之力往往微不足道，若多人聯合則可節約時間盡快完成數據收集，同時又可以進行交叉檢查、核對，減少數據錄入的錯誤，還可以分工合作，取長補短。協作對象可以是同專業的同學，也可以是不同專業但有相似研究興趣的人。筆者認為2～4人組成的小組比較合適，既能減輕每個學生的壓力，又能保證科研課題的完成質量。

3 哲學思維能力培養

醫學是一門實踐性、經驗性很強的科學，需要具備良好的臨床思維，而良好的臨床思維需要扎實的醫學知識和豐富的臨床實踐[4]。但任何技術精良與經驗豐富的臨床醫生，若疏于哲學思維的培養，甘當思想懶漢，只會失誤頻頻。哲學思維無時無刻不貫穿于臨床實踐中，尤其是邏輯思維和辯證思維。邏輯思維是要求緊抓臨床表現的梗概，把握其主要特點或關鍵環節，將貌似毫無聯系的癥狀、體征和技術檢測結果進行分析、綜合，找出其內在聯系。嚴密的邏輯思維是臨床思維的基礎，但有局限、封閉、定向、機械等缺點，需要辯證思維加以滲透指導。辯證思維是要求臨床醫生客觀而且全面地看待病情，從疾病的發展變化中把握全局，通過歸納與演繹、分析與綜合相結合，具體病情具體對待。以呼吸道病毒感染為例，臨床可表現為無癥狀的隱匿型、輕癥的鈍挫型、普通肺炎型和重癥肺炎型等多種類型，并且重癥肺炎的發病機制在免疫功能正常和低下的患者之間也存在顯著差別。前者多由于機體防御機制過度激活而引起全身炎性反應，后者是機體清除致病微生物的能力下降，體內定植的病毒和其他致病微生物引起的感染[5]。專業型研究生應充分認識呼吸道病毒感染輕重癥之間形成機制的差異，在治療時給予不同的針對性措施。

在專業型研究生培養過程中，培養導師應帶頭認真詢問病史和用心地詳細查體，遇到典型病例時有系統、有計劃地進行教學查房，組織病案討論和小講座等，采用多種方式創造良好的學習氛圍，可促進專業型研究生具備扎實的臨床基本功和培養良好的臨床思維。研究生也可利用業余時間閱讀一些培養哲學思維的書籍比如，杜威的《我們如何思維》、布魯克的《批判性思維》、文森特的《思考的藝術》等，將有益于提升發現問題、解決問題的能力。

4 培養良好的醫患溝通能力

醫患關系是醫學人際關系中最基本、最重要、最核心的關系。良好的醫患溝通能力有助于建立融洽的醫患關系，能有效預防和減少醫療糾紛的發生，是全球醫學教育最低基本要求之一[5]。有研究發現，開展通識教育有利于提高醫學生處理醫療糾紛的能力，有利于避免醫療糾紛、緩和醫患關系、提高醫療質量，也有利于提高醫學生的人文底蘊、法律意識和道德情操[6]。但全世界都面臨的一個問題是，通識教育在當今以培養實用型人才為主導的教育模式中被不斷削弱。

專業型研究生在臨床實踐期間逐漸養成多換位思考、真誠關心患者、“以患者為中心”的意識和習慣，對提高醫患溝通能力有巨大的推動作用。呼吸科患者以老年人、慢性病居多，病史較長，臨床癥狀可能不典型，對發病的時間及經過也可能記憶不清，部分患者甚至敘述紊亂、無重點可尋，研究生更要耐心地聽取患者和家屬的敘述。在專業型研究生培養過程中，導師可根據自己經驗重點示范或傳授從老年患者中獲取臨床資料的技巧，建議輔助恰當的肢體語言和方式與患者或家屬交流和交代病情，以此建議良好的醫患關系，取得患者及其家屬對診斷和治療的配合。

5 深諳教育含義的能力

研究生教育處于教育體系中的頂層，學生和導師更應理解教育的含義。教育既不是為解決工程類問題存在的，也不是為灌輸大量知識而存在的。教育不是將課本中已經固定化的知識和個人經驗傳授或展示給學生，也不是告訴學生做什么或怎么做，而是從各個角度了解其所處的環境，培養其不斷追求新知，具備實事求是、獨立思考、勇于創造的科學精神，激發并喚醒潛伏在研究生體內處于休眠狀態的能量，致力于培養其最核心的能力，即學會分析他人的觀點并闡述自己的觀點[7-8]。掌握一項臨床技能可能只需要幾十個小時的練習，但培養思考技能和習慣所需要的時間卻是本科、碩博士以及工作時間的總和。因此，專業學位研究生教育仍需進一步探索。

臨床醫學專業學位研究生由于培養期間的絕大多數時間在非本專業的臨床科室輪轉，與導師之間見面和溝通的機會較前已明顯減少，這就需要研究生、導師以及院校各層面在此階段有意識地培養專業型研究生上述各方面的能力，方能為一名優秀的高層次專業人才打下堅實的基礎。

[1]中華人民共和國教育部．關于做好2011年招收攻讀碩士學位研究生工作的通知[Z]，2010．

[2]陳琪，沈春明，陳地龍，等．臨床醫學專業學位研究生教育五大質量保障體系的構建與實踐[J]．重慶醫學，2013，42(13)：1555-1556．

[3]王海東．加強臨床專業型碩士研究生科研能力的培養[J]．醫學教育探索，2010，9(3)：394-395．

[4]國際醫學教育學會．醫學教育全球最低基本要求[J]．國外醫學(醫學教育分冊)，2002，23(2)：1-5．

[5]孟慶義．用辯證思維認識重癥肺炎[J]．臨床誤診誤治，2013，26(5)：2．

[6]陳煜，唐金華，劉濤，等．通識教育對加強醫學生職業素養的實證研究[J]．重慶醫學，2014，43(25)：3396-3397,3401．

[7]威廉·德雷謝維奇.優秀的綿羊[M]．林杰,譯.北京：九州出版社，2016．

[8]聯合國教科文組織國際二十一世紀教育委員會．教育:財富蘊藏其中[M]．北京：教育科學出版社，1996．