紐扣鋼板技術與鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關節脫位的療效比較*

徐 剛，李小飛，邱旭升，史東平，盛路新，宋 波△

(1.江蘇省連云港市第一人民醫院骨科 222002；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，南京 210008)

肩鎖關節損傷主要發生于年輕患者，通常由運動損傷引起，在肩部損傷中占約9%～12%[1-4]，受傷原因通常為肩鎖關節在前臂內收時受到直接暴力導致。對重度肩鎖關節脫位的保守治療常導致肩部力量下降、肩關節疼痛及活動范圍受限等后遺癥，因而肩鎖關節脫位的手術治療得到了越來越多臨床醫生的重視。自1983年SCHMITTINGER提出應用鎖骨鉤鋼板(CHP)治療肩鎖關節脫位以來，其臨床療效得到了肯定；同時也有越來越多的臨床報道顯示，CHP治療肩鎖關節脫位存在鎖骨鉤滑脫、肩關節慢性疼痛及活動受限、肩峰下骨吸收及內固定取出術后再脫位發生等后遺癥，同時需要二次手術取出。近年來紐扣鋼板技術已運用于臨床，手術關鍵在于肩鎖關節位置的解剖重建，其固定的生物力學強度已得到了實驗證實[3-6]，而對于此技術的其臨床療效報道卻很少。連云港市第一人民醫院自2012年2月至2015年8月采用紐扣鋼板技術和CHP分別治療了14例和16例肩鎖關節脫位患者，并回顧比較兩種治療方式的并發癥和中期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究共納入30例患者，根據手術治療方法的不同分為紐扣鋼板技術組(14例)和CHP組(n=16)。所有患者均簽署知情同意書，研究經連云港第一人民院倫理委員會審核并通過。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

1.2病例納入與排除標準 納入標準：急性肩鎖關節脫位(小于3周)；Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節脫位；年齡大于18歲。排除標準：陳舊性肩鎖關節脫位(大于3周)；合并鎖骨、肩胛骨骨折或肩關節其他損傷；年齡大于65歲。

1.3手術方法

1.3.1紐扣鋼板技術組 采用全身麻醉，取沙灘椅位，于肩鎖關節內側2.0～3.0 cm，沿喙突表面向后側作斜形切口，暴露喙突及肩鎖關節，見喙鎖韌帶及肩鎖韌帶完全斷裂，切除關節內破碎關節盤，2.0 mm克氏針臨時復位固定肩鎖關節。使用2.5 mm克氏針于鎖骨外側端內側2.5 cm(前中1/3)處鉆孔；再于鎖骨外側端內4.5 cm(中間位置)處使用導向器指向喙突中央鉆孔，使用直徑4.5 mm空心鉆頭擴大開孔。選擇4根二號愛惜邦線穿過帶袢紐扣鋼板(施樂輝公司)，經過喙突孔穿出固定紐扣鋼板于喙突下方。內側孔穿出2根(4股)愛惜邦縫線，將不帶袢的紐扣鋼板固定于鎖骨表面；外側孔穿出2根(2股)愛惜邦線，直接打結于鎖骨表面。分別完成錐狀韌帶和斜方韌帶的解剖重建。術中未修補肩鎖韌帶。

1.3.2CHP組 采用全身麻醉，取沙灘椅位，于肩鎖關節內側取弧形切口，暴露肩鎖關節及鎖骨外側端，不探查喙鎖韌帶，選用3孔CHP(創生公司)，將CHP鉤部插入肩峰后下方，復位肩鎖關節，使用3枚螺釘固定于鎖骨外側端。

1.4術后處理及療效評價 術后頸腕懸吊帶輔助4周。術后第2天開始被動“擺鐘樣”鍛煉；術后4周開始肩關節限制性活動鍛煉，包括外展及前屈(小于90°)、內旋(屈肘前臂貼胸)、外旋鍛煉(30°)；術后6周開始進行逐漸增加肩關節活動度訓練及抗阻力訓練；術后8周開始逐漸負重活動。術后2 d、1個月、3個月、6個月、1年及末次隨訪時攝肩關節X線片，觀察肩鎖關節復位情況及內固定物是位置。術后6個月、1年及末次隨訪時采用肩關節Constant-Murley評分(CMS評分)和疼痛視覺模擬評分(VAS評分)評定肩關節功能和疼痛情況。

2 結 果

2.1隨訪時間及手術時間等 所有患者術后獲得14～22個月隨訪，平均(16.3±5.4)個月。紐扣鋼板技術組手術時間為(45.8±15.3)min，CHP組為(42.2±10.5)min，兩組差異無統計學意義。CHP組內固定物取出時間為3.0～6.2個月，中位時間5.4個月，紐扣鋼板技術組均未行內固定取出手術。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術后隨訪結果的比較

2.2手術并發癥 紐扣鋼板技術組術后并發癥發生率為21.4%，CHP組發生率為18.8%，兩組差異無統計學意義(P<0.05)。其中紐扣鋼板技術組發生1例淺表感染，經過傷口換藥后愈合；2例患者術后第1個月攝片發現復位后松動(小于2 mm)，隨后攝片未出現松動程度繼續增加，末次隨訪肩關節功能未受影響，未發現鎖骨、喙突骨折及肩關節疼痛等并發癥。CHP組發生1例淺表感染，經過換藥后愈合；1例患者術后出現肩部疼痛，術后3個月給予內固定取出，肩部疼痛消失；1例患者鉤鋼板取出術后出現再脫位傾向(小于2 mm)，但隨后復查攝片未出現松動程度繼續增加，末次隨訪肩關節功能未受影響，未發現鎖骨鉤滑脫、鎖骨或肩峰骨折、肩峰下溶骨及肩關節慢性疼痛等現象。

2.3肩關節功能 CMS評分：術后6個月紐扣鋼板技術組評分為(93.0±5.5)分，CHP組為(80.0±6.4)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。而術后1年及末次隨訪，紐扣鋼板技術組分別為(94.0±5.8)、(95.0±4.8)分，CHP組分別為(93.0±6.2)、(94.0±5.6)分，比較差異均無統計學意義(P>0.05)。VAS評分：術后6個月紐扣鋼板組為(0.8±0.5)分，CHP組為(2.1±0.6)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；而術后1年及末次隨訪，紐扣鋼板技術組分別為(0.3±0.7)、(0.3±0.6)分，CHP組分別為(0.4±0.7)、(0.3±0.5)分，比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

肩鎖關節是微動關節,有著5°～8°的活動范圍，其穩定性取決于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的完整性。SACCOMANNO等[7]認為肩鎖關節的橫向穩定性主要由AC韌帶提供，縱向穩定主要由CC韌帶提供。ROCKWOOD根據韌帶的損傷情況將肩鎖關節損傷分為Ⅰ～Ⅵ型，對Ⅰ～Ⅱ型進行保守治療和Ⅳ～Ⅵ型肩鎖關節損傷進行手術治療的觀點得到了大多數學者的肯定，而對于Ⅲ型損傷是否進行手術治療尚存在爭論。REID等[1]認為對于肩鎖關節Ⅲ損傷的患者通過早期的保守治療干預，72%的患者可獲得良好的肩關節功能，但目前為止并沒有學者提出規范的保守治療流程，而這樣的保守治療本身患者往往很難執行。SMITH等[2]通過Meta分析認為Ⅲ型肩鎖關節損傷應該保守治療，對于保守治療而言唯一的劣勢是其不良的外觀。ROBB等[8]報道1例Ⅲ型肩鎖關節脫位患者，經過10年隨訪發現其獲得了良好的肩關節活動度和功能。而近年來很多學者認為對于Ⅲ型肩鎖關節脫位患者進行早期手術可減少疼痛、肩關節活動障礙及畸形外觀的后遺癥，尤其是對于后期需要肩關節負重的體力勞動者或體育愛好者。

對于肩鎖關節脫位的手術治療，CHP一直是臨床醫生的首選，其主要優點是能對肩鎖關節進行非剛性固定，保留了肩鎖關節的微動，更符合生物力學特點，同時也容易手術置入，但隨之而來的肩峰下溶骨現象、慢性肩關節疼痛及活動受限、二次手術取出等不利因素受到了越來越多臨床醫生的關注。對于肩關節疼痛、功能障礙及肩峰下溶骨等現象主要由于CHP的長時間留置對肩峰下的干擾引起，但對于CHP的留置時間無確切的時間報道。DI FRANCESCO等[9]報道對于肩鎖關節脫位使用CHP治療的患者，3個月后拆除內固定物，術后MR證實88%的患者喙鎖韌帶得到疤痕愈合，認為喙鎖韌帶的疤痕愈合是肩鎖關節穩定的重要基礎，因而CHP可以提供很好的肩鎖關節穩定性。本研究組中對CHP患者內固定物取出時間為3.0～6.2個月，中位時間5.4個月，在CHP治療組中有1例肩關節疼痛及肩關節明顯外展受限患者，術后3個月行內固定取出，1例在內固定去除術后攝片發現肩鎖關節呈Ⅱ度脫位，但長期隨訪并未發現肩關節疼痛及活動受限等癥狀。在本研究中并未出現慢性肩關節疼痛及肩鎖關節炎癥狀，可能因為并未長時間留置CHP，從而減少了肩關節結構的干擾。

STRUHL等[6]根據膝關節交叉韌帶重建的紐扣鋼板技術，提出了帶袢紐扣(Endobutton)鋼板，即通過肩鎖韌帶的重建以修復肩鎖關節脫位，因其避免了肩峰下的干擾及無需二次手術取出內固定物，獲得了越來越多臨床醫師的青睞。BEAVER等[10]通過生物力學研究發現，對于通過單隧道重建肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的肩鎖關節脫位，鎖骨外側段的切除并不影響鎖骨在前后及上下方向的穩定性，說明單獨修復喙鎖韌帶完全可以恢復肩鎖關節穩定性，可達到早期功能鍛煉的要求。LADERMANN等[11]通過生物力學研究發現單獨修復喙鎖韌帶與聯合修復肩鎖韌帶可獲得相似的生物力學效果，而后者更加接近自然狀態，并能夠提供更堅強的生理穩定性，同時兩者的生物力學效果優于CHP固定。NUCHTERN等[12]認為，盡管CHP更接近于正常肩鎖關節的垂直剛度，但紐扣鋼板較鉤鋼板的固定更為堅強，可允許早期功能鍛煉，有利于肩關節功能的恢復。因而從理論上有足夠的證據證明，重建喙鎖韌帶的連續性和穩定性可修復肩鎖關節脫位，并能承受早期功能鍛煉。

本研究中采用雙紐扣技術重建錐狀韌帶和斜方解剖形態。MILEWSKI等[13]報道對于使用喙突鉆孔和喙突環重建喙鎖韌帶的手術并發癥高達80%和35%。在手術過程中對鎖骨鉆孔時采用距離肩鎖關節分別為2.5 cm和4.5 cm及前后方向錯位的方法[4]。同時避免喙突骨折的方法是盡量減少骨性隧道的直徑，兩隧道間的距離控制至少在2.0～2.5 cm，同時骨性隧道距離喙突邊緣至少大于1.0～1.5 cm[14-15]，這樣可以避免了鉆孔技術導致醫源性鎖骨骨折的發生。本研究紐扣鋼板技術組中出現2例(15%)肩關節復位再丟失現象，可能由愛惜邦縫合打結松弛有關，但術后隨訪研究中并未影響患者肩功能恢復。GLANZMANN等[3]也報道雙紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位，盡管有32%的患者術后出現復位丟失大于2.0 mm，但并未發生肩關節疼痛、功能障礙等后果。而CHP組中盡管術后未出現肩鎖關節松動病例，但內固定去除后仍有1例發生復位丟失，考慮為部分患者肩鎖關節周圍韌帶未完全疤痕愈合引起，此結果的發生推斷得到了DI FRANCESCO等[9]的影像學證實。

綜上所述，紐扣鋼板技術并不涉及肩峰結構的干擾，避免了早期肩關節疼痛、外展受限等并發癥，可早期功能鍛煉，同時可避免手術二次取出內固定物，與CHP都是治療肩鎖關節脫位的理想選擇。

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