集束化干預策略對預防老年高危壓力性損傷患者發(fā)生壓力性損傷的效果研究

陳 娟,陳文君,李仕君,黃雪蓮,甘秀妮△

(1.重慶市巫溪縣人民醫(yī)院護理部 405800；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 400010)

近年來，隨著我國經(jīng)濟和醫(yī)療技術(shù)水平的逐年提高，老齡化問題日趨嚴重，住院危重老年患者越來越多，受老年人皮膚彈性下降、血管硬化、肌肉萎縮、營養(yǎng)狀況不良、合并多種疾病或伴神經(jīng)功能障礙等多種因素的影響，其壓力性損傷的發(fā)生率達4%以上，是壓力性損傷發(fā)生的高風險人群[1-2]。臥床老年患者一旦發(fā)生壓力性損傷，其創(chuàng)面修復再生難度較大，不僅會增加患者的痛苦，還可能繼發(fā)感染引發(fā)敗血癥，甚至危及患者生命[3]。目前，預防壓力性損傷發(fā)生的方法仍是臨床護理的難題之一。集束化干預策略是指集合有循證依據(jù)的治療及護理措施來處理臨床疾患的一系列方法，其每項措施經(jīng)證實可提高管理結(jié)局，而共同實施上述措施則能顯著提高管理效果[4]。本文對集束化干預在降低老年高危壓力性損傷患者發(fā)生壓力性損傷中的作用進行了探討，以期為臨床有效預防壓力性損傷發(fā)生提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市巫溪縣人民醫(yī)院2014年10月至2016年10月收治的老年高危壓力性損傷患者300例，納入標準：年齡大于60歲；Braden評分6～23分；因病需長期臥床患者；均實施壓力性損傷風險評估(患者入院時8 h內(nèi)，護士依據(jù)Braden量表進行一次系統(tǒng)性評估，并根據(jù)評分結(jié)果定期復評，≤9分為極高危，每班評估1次，10～12分為高度危險，復評1次/天；13～14分為中度危險，3 d復評1次；15～18分為低度危險，1次/周；19分表示無危險)。排除標準：已發(fā)生壓力性損傷的患者；依從性差，不能配合研究的患者；不同意參加本研究者。按就診順序編號將其分為觀察組(奇數(shù)號)和對照組(偶數(shù)號)，每組150例。其中觀察組有男97例，女53例，年齡60～89歲，平均(74.52±11.74)歲，其中腦梗死患者82例，晚期腫瘤患者39例，慢性肺部疾病患者21例，其他8例；對照組有男91例，女59例，年齡64～92歲，平均(75.21±10.93)歲，其中腦梗死患者78例，晚期腫瘤患者36例，慢性肺部疾病患者25例，其他11例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2護理方法

1.2.1對照組 實施常規(guī)護理，內(nèi)容包括：為患者安置氣墊床，并保持床單位清潔干燥；每2小時翻身一次，平臥、左右側(cè)臥交替進行，如因病情限制翻身則每2小時抬高患肢臀部一次，以解除壓力；改善營養(yǎng)狀況；尿失禁患者予以留置導尿。

1.2.2觀察組 根據(jù)老年高危壓力性損傷患者的自身情況，實施集束化的壓力性損傷預防護理措施，內(nèi)容包括：(1)成立壓力性損傷預防集束化管理小組。小組成員有護士長(由其擔任組長，具有良好溝通、帶教及協(xié)調(diào)能力，可準確評估患者皮膚狀態(tài)，主管護師以上職稱)、管床醫(yī)生、病區(qū)護理組長、責任護士、醫(yī)院皮膚護理學組成員(有專科護師資格證書，可進行培訓并提供技術(shù)指導)。(2)制訂集束化管理小組工作計劃。明確其目標責任，組長負責管理工作，組織培訓、查閱資料及循證等，督促科內(nèi)工作按既定標準落實完成，并持續(xù)改進；對患者及相關(guān)措施效果進行評估，為責任護士在工作中提供指導，改進其工作方式；專科護師負責知識培訓工作，并提供現(xiàn)場指導、會診等；責任護士具體落實各項措施，觀察效果，并進行宣教。(3)干預策略。①建立翻身卡。老年患者皮膚彈性下降，同時受水腫影響其皮膚組織易出現(xiàn)移位，導致剪切力產(chǎn)生。對于長期臥床的老年高危壓力性損傷患者應建立翻身卡，每2小時翻身1次。翻身時注意先抬起患者身體再移動，用力應均勻、適當，勿強行拉拽。②有效減壓。安置于氣墊床；利用翻身墊保持30°側(cè)臥；床頭抬高角度小于30°，如超過30°，需相應抬高床尾15°，以避免剪切力形成[5]。③使用預防性敷料。在受壓骨隆突處及醫(yī)療器械與皮膚接觸部位使用預防性敷料，以分散和減輕壓力，每天打開敷料檢查皮膚情況1～2次。④皮膚管理。早晚皮膚護理后在受壓的骨隆突處使用液體敷料，其可在患者皮膚上形成脂質(zhì)保護膜，改善皮膚微循環(huán)，并緩沖和減少摩擦力，減少皮下水分流失，促進表皮細胞更新[6]。⑤大小便管理。大小便失禁是導致壓力性損傷發(fā)生的重要危險因素，對老年高危壓力性損傷患者應注意保持其肛周皮膚干燥，對于大小便失禁或頻繁腹瀉患者可在清潔皮膚后在肛周涂擦鞣酸軟膏，同時小便失禁可留置導尿，大便失禁根據(jù)失禁次數(shù)及性狀可選擇內(nèi)置型衛(wèi)生棉條、一次性造口袋，有效收集失禁的大小便，以減少對患者皮膚的刺激。⑥營養(yǎng)支持。部分病情危重老年患者不能自主進食，多通過鼻飼供給，其能量攝入不足、負氮平衡失調(diào)，蛋白合成隨之減少，導致機體抵抗力下降，皮膚彈性差，易出現(xiàn)壓力性損傷，可通過測量體質(zhì)量、血清蛋白值，實施護理干預，并根據(jù)患者的全身營養(yǎng)情況制訂合理的膳食表，做到少吃多餐，保證脂肪、蛋白質(zhì)、糖、維生素和微量元素的供給，必要時可補充復方氨基酸、清蛋白、新鮮血漿等，以增強機體抵抗力。無法經(jīng)口進食者，可根據(jù)其耐受情況鼻飼白普力、能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)液。⑦健康教育。患者入院后，在對其主要照顧者的照顧能力及壓力性損傷防治認知情況進行評估的基礎(chǔ)上，采用圖片、案例等多種形式講解壓力性損傷的危害性、預防等知識，使其積極配合各項護理措施的落實。

1.3觀察指標

1.3.1院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)及嚴重程度 根據(jù)美國壓瘡咨詢委員會 2016年更新的定義和分期[7]，比較兩組患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)及其嚴重程度。

1.3.2患者滿意度 在患者出院時，采用重慶市巫溪縣人民醫(yī)院自制問卷調(diào)查表，調(diào)查患者或家屬對護理服務的滿意度，共包括護理人員行為態(tài)度、操作技能、壓力性損傷評估與指導和室內(nèi)環(huán)境4個類目共20個題目，各0～5分(很不滿意：0分；不滿意：1分；一般：2分；較滿意：3分；滿意：4分：很滿意：5分)，總分0～100分，分為非常滿意(≥80分)、滿意(60～80分)和不滿意(<60分)3級。

2 結(jié) 果

2.1院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生情況比較 對照組共發(fā)生壓力性損傷43例，壓力性損傷發(fā)生率為28.67%；觀察組共發(fā)生壓力性損傷17例，壓力性損傷發(fā)生率為11.33%。觀察組壓力性損傷發(fā)生率顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.371，P<0.05)。見表1。

表1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較(n=150)

2.2護理滿意度比較 對照組患者的壓力性損傷預防護理服務滿意度顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.290,P<0.05)。見表2。

表2 兩組的護理滿意度比較(n=150)

3 討 論

3.1老年患者發(fā)生壓力性損傷的原因[8-11]老年人皮膚彈性下降、血管硬化、肌肉萎縮、營養(yǎng)狀況不良、合并多種疾病或伴神經(jīng)功能障礙是其壓力性損傷高發(fā)的主要原因。老年人常伴有多種疾病，部分患者須長期臥床休息，住院時間較長，加之其身體功能衰退，易出現(xiàn)大小便失禁或失禁性皮炎等情況，壓力性損傷發(fā)生風險很高。隨著年齡的增長，人的感覺能力會出現(xiàn)下降，導致其皮膚對損害性壓迫的敏感度下降，自我防護能力降低甚至喪失，無法改變和控制體位。同時，皮膚中膠原蛋白(主要抗張力成分)的合成減少，皮膚易因不耐摩擦而破損。有文獻報道，低蛋白血癥患者中發(fā)生壓力性損傷者占75%，同時貧血也是導致壓力性損傷發(fā)生的重要原因，營養(yǎng)不良時皮下脂肪減少會降低皮膚對外來壓力的耐受性，易出現(xiàn)破損。此外，體位因素和相關(guān)認知缺乏也是老年患者發(fā)生壓力性損傷的常見原因。

3.2集束化干預在壓力性損傷預防中的作用 集束化干預策略是一種行之有效的護理管理方法，它將各項有效、分散的措施歸納起來，并使其系統(tǒng)化，同時上述元素均具有可評估性，可為臨床實際操作和評估提供良好條件[12]。該干預策略的本質(zhì)是一種將臨床科室實施的常規(guī)性護理措施進一步細化，結(jié)合循證護理，針對老年高危壓力性損傷患者實施的一系列措施和護理干預模式，通過進行細節(jié)護理最大限度地減少壓力性損傷發(fā)生。同時，針對老年患者的自身特點及其病情實施針對性護理；為患者制訂科學、合理的飲食計劃，改善其營養(yǎng)水平，進而真正降低壓力性損傷發(fā)生率。

老年臥床患者是壓力性損傷的高危發(fā)生人群，須采取多種護理措施來進行預防和干預，提高皮膚護理質(zhì)量，最大限度地減少壓力性損傷發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對觀察組患者實施集束化干預后其壓力性損傷發(fā)生率明顯低于僅采用常規(guī)護理的對照組，提示采用集束化干預可有效降低老年高危壓力性損傷患者的壓力性損傷發(fā)生率，與報道相符。分析其原因，本研究認為對照組所采取的常規(guī)護理措施存在監(jiān)控不力、未能保證措施得到有效落實、措施無針對性、相關(guān)用具無法滿足防高危壓力性損傷的需求等問題，而實施集束化護理干預可實現(xiàn)對壓力性損傷預防的專人全程監(jiān)控，采取針對性措施進行預防，早期評估壓力性損傷風險并采取行之有效地防范措施是減少壓力性損傷發(fā)生的根本。同時通過培訓和現(xiàn)場操作示范等措施提高護理人員的專業(yè)知識水平和技能水平，增強壓力性損傷管理人員的能力和責任心，進而有效控制壓力性損傷。此外，有學者指出對老年患者實施集束化干預策略可在降低壓力性損傷發(fā)生率的同時提高護理滿意度[13]。究其原因應與經(jīng)護理人員護理后患者的壓力性損傷發(fā)生率降低，有效減輕了患者的痛苦、提高了患者的生存質(zhì)量等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組，與上述報道的結(jié)論相符。

綜上所述，對老年高危壓力性損傷患者實施集束化干預，針對可能引發(fā)壓力性損傷的原因進行護理可從源頭上杜絕壓力性損傷發(fā)生，同時針對老年患者的自身特點和病情做好相應護理可有效降低壓力性損傷發(fā)生率，提高患者的護理滿意度，具有臨床推廣應用價值。

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