階梯式臨床見習對護理學生崗位勝任力的影響*

徐劍鷗，羅彩鳳△，呂 妃，曹松梅，張 軍，張 敏，吳 皎

(1.江蘇大學醫學院護理系，江蘇鎮江 212000；2.江蘇大學京江學院，江蘇鎮江 212000；3.江蘇大學附屬醫院，江蘇鎮江 212000)

護理學是一門實踐性、應用型較強的學科，臨床教學是理論與實踐聯系的紐帶，幫助護理學生(簡稱護生)在真實臨床情境中獲得知識、技能、態度，是培養學生崗位勝任力的關鍵環節之一。崗位勝任力是一個組織中績效優異員工所具備的能夠勝任工作崗位要求并取得成效的一種特征，包括知識、技能、能力、特質、態度、動機和行為等多個方面。臨床見習環節，護生通過看、聽、感、問、想，感知護理職業、臨床工作，是培養學生職業素養、臨床技能、溝通交流能力等崗位勝任力的有效途徑[1]，為臨床實習、今后從事護理工作打下基礎。傳統教學模式中本科護生完成基礎課程學習后，第3學年進入臨床見習，接觸臨床遲，江蘇大學2012年啟用新的培養計劃，以崗位勝任力為培養目標，實施早接觸臨床、反復臨床的階梯式臨床見習，取得了良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇江蘇省某大學四年制護理專業全日制在校2012級護理專業本科學生41名為試驗組，2011級護理專業本科學生45名為對照組。兩組護生在年齡、性別、在校成績等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組按照江蘇大學4年制護理本科的傳統課程設置，第1、2學年主要是基礎課程，第3學年開設專業課程，并安排課程見習，第4學年進入醫院臨床實習，實習前進行以案例為基礎的技能培訓。實驗組采用階梯式臨床見習，護生在第1學年期間以志愿者形式在醫院門診、120急救中心等進行早期臨床認知見習，第1、2學年結束前，各安排2周臨床科室的“十日良師”集中見習，第3學年專業課程學習期間，專業課各章節理論授課后隨即進行相應內容的見習。第4學年實習前仍進行以案例為基礎的技能培訓，提高綜合能力，幫助學生更好適應臨床。每階段均從知識、能力、情感3個層面進行見習目標的設置，各階段見習目標循序漸進，并據此目標確定體驗反思任務引導護生對實踐過程進行體驗反思。具體過程如下,(1)早期認知見習：第1學年，護生利用周末或節假日到附屬醫院門診、120急救中心開展志愿者活動，以團隊活動形式開展見習[2]。此階段見習內容為熟悉醫院布局、就診流程、導醫服務，了解醫護人員的工作及應具備的基本素質，為就診者提供力所能及的幫助。第1學年共需完成兩周的志愿者活動，圍繞自己在實踐中的所見所聞，表述對護理工作、護士和患者的認識，書寫認知實踐感悟。這一實踐環節幫助護生認識護理人員的角色和作用，初步鍛煉護理學生與帶教教師、患者的溝通，及早接觸臨床，感受醫院文化，臨床工作環境，增強感性認識，配合第1學年開設的護理學人文綜合 1(護理學導論、護士素質修養)課程，培養職業情感。(2)“十日良師”見習：第一、第二學年結束前，護生按照培養計劃進入臨床科室各進行2周的集中見習。遴選見習科室具有高度專業認同的帶教教師和?？谱o士，實行一對一或一對二帶教。此階段見習內容為熟悉病房環境，跟隨帶教教師觀察護士1 d的工作，提供非技術性服務，認識整體護理，與患者及其家屬進行溝通實踐。結合第2學年護理學基礎、健康評估課程學習，護生思考護理基礎知識、基本技能與臨床實際應用的關系。在見習過程中護生觀察并記錄良師工作表現、與患者的溝通實踐、自身的感悟與反思，見習結束之后完成體驗學習日記，并組織護生進行反思性討論，分享見習心得。這一實踐環節通過良師的言傳身教，學習環境的熏陶浸染，引導護生樹立尊重生命、人文關懷的理念，培養良好職業態度和職業素養，感受護理專業的價值。在實踐中護生課堂學習的護理基礎知識與技能得到鞏固和加深，在反思中護生的溝通、知識運用、評判性思維等能力進一步加強。(3)專業課程見習：專業課程采用分散見習，即各章節理論授課后隨即進行相應內容的見習，理論與實踐交替進行。床旁教學是專業課程見習的關鍵環節，對臨床見習的床旁教學進行改革，將教學過程分為設趣、激趣、誘趣和擴趣4個階段。設趣階段設定學習目標、創建適宜的學習環境，明確床旁角色分配、時間限定等有助于小組成員在教學活動中保持活躍。激趣階段教師評估護生水平，激發學習興趣。教師組織護生對見習主題的護理評估要點進行討論、匯報，評估護生知識技能水平。誘趣階段教師注重床旁教學中的啟發、引導。護生在患者床旁病史采集、體格檢查過程中，教師密切觀察、適時反饋，在護理技能的床旁演示過程中進行提問，引導護生思考。擴趣階段對于不能床旁展示的內容教師進行延伸設計，組織護生通過情景模擬、角色扮演、案例討論等方法，引導護生主動發現問題，分析、解決情境中的問題。最后師生對此次床旁教學進行反饋與反思。這一實踐環節鞏固和加深護生對常見疾病理論知識和護理技能的掌握，在與患者交流、體格檢查過程中培養護生對患者的尊重、關愛，在臨床情境中，護生評估能力、溝通能力、臨床思維及知識的運用能力得到提高。實習前以案例為基礎的技能培訓，是對各?？茖W習內容的綜合，體現整理護理，提高了護生綜合分析、解決問題能力及臨床操作技能，幫助護生盡快適應臨床實習角色。

1.3評價指標及方法

1.3.1護理專業承諾量表 采用呂桂云等[3]研制修訂的護理專業承諾量表，該量表包括4個維度(專業努力意愿、專業生涯涉入、專業正向評價、專業價值認同)34個條目，問卷條目從“極不確定”到“非常確定”，分別計1～4分，得分越高表明護生的專業承諾感越強。其表Pearson′s相關系數為0.85，內在一致性Cronbach′a系數為0.93，有較好的內容效度。兩組均在第1學年末予以問卷填寫。

1.3.2護生見習效果評價 自行編制見習效果評價問卷，了解見習教學對護生崗位勝任能力培養的影響。問卷中崗位勝任力評價指標參照曹梅娟等[4]構建的護理本科人才培養整體勝任力標準框架進行設置，內容包括知識的掌握和應用、護理評估能力、交流溝通能力、健康促進能力、分析解決問題能力、團隊合作、職業態度，從知識、能力、情感方面評價見習目標實現情況。這3個方面與布魯姆教學目標分類理論一致。問卷內在一致性Cronbach′a系數為0.928。邀請5位專家(護理管理領域3位，護理教育領域2位，均為副高級及以上職稱)，對問卷各條目與護生崗位勝任力的相關程度進行評價，問卷總體內容效度指數為0.925。采用Likert 5級評分法，從“非常不贊同”到“非常贊同”，分別計1～5分。兩組均在第4學年實習前予以問卷填寫。

2 結 果

2.1兩組護生專業承諾各維度得分比較 兩組在專業承諾各維度得分差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護生專業承諾各維度得分比較分)

2.2兩組護生對見習效果評價比較 兩組學生對見習效果評價差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護生對見習效果評價比較分)

續表2 兩組護生對見習效果評價比較分)

3 討 論

3.1階梯式臨床見習為護生崗位勝任力底層素質打下堅實基礎 國際通用的勝任力模型“冰山模型”中，將勝任力要素分為冰山上部分——顯見的如行為、知識、技能，通常稱為表層素質，和冰山下部分——隱藏的需深度挖掘的如個性、價值觀、態度、動機等，通常稱為底層素質[5]。護生處于人生觀、價值觀形成階段，專業情感復雜多樣，易出現認知差異，易受環境影響。孫一勤等[7]研究指出，早期認知實踐有助于護生職業情感的早期建立及專業核心能力的早期培養。本研究提出“早實踐、早臨床、反復臨床”的階梯式護理見習，通過第1學年的志愿者活動幫助學生形成對醫院文化、臨床工作環境、工作職責等的感性認識，增強對專業的了解。第1、2學年末的“十日良師”集中見習讓學生進一步接觸患者，通過逐步深入的體驗式教育，增強護生的職業認知，培養職業情感。臨床見習中，學生發揮主觀能動性，用心去聽去看去感受，帶教老師的言傳身教、正向引導，有助于護生正確認識護理行業、認可護理專業，形成堅定的專業信念，夯實護生崗位勝任力底層素質。本研究結果顯示，試驗組護生專業承諾各維度得分及總分、職業態度得分均高于傳統模式見習的護生，差異有統計學意義(P<0.05)。職業認知開始于專業教育階段，此期護生的可塑性強,是其職業認知發展的關鍵時期。積極的專業態度、堅定的專業信念是護生熱愛職業、激發學習興趣的內在基石，只有具備良好的底層素質護生才有動力更好地去學習專業知識、掌握專業技能，提升表層素質。

3.2階梯式臨床見習實現護生崗位勝任力表層素質逐步提升護理崗位勝任力包括護理崗位所要求的專業知識、護理技能、專業價值觀、 專業成長、管理協作、評判性思維能力、溝通能力、信息運用能力和終身學習能力等素質[6]。臨床見習中護生深入臨床、接觸患者，將課堂上所學的理論知識在實踐中得以驗證，通過與患者的交流、評估、觀察，對見習案例的分析討論，帶教老師的啟發引導，有助于護生理論知識的鞏固，評估能力、溝通能力、臨床思維、知識運用等能力的培養。傳統課程設置中護生見習開始晚，見習學時相對較少，新的培養計劃壓縮理論學時，第1、2學年各增加2周見習學時，學生在臨床實踐中學習。階梯式臨床見習與護理課程平行深入，隨著專業引導課程、專業基礎課程、專業課程的開展，臨床見習中志愿者活動、“十日良師”集中見習、專業課程見習與相應階段的課程呼應，護生的知識、技能、能力在理論學習與臨床實踐中逐步提升。如護生從志愿者活動時與患者日常交流的生澀，到專業課見習時在患者床旁較為系統的病史采集；從對護理工作的茫然，到對護理基礎知識、基本技能與臨床應用的思考，再到通過對患者的護理評估，運用所學知識分析解決其護理問題，護生知識與技能的掌握、交流溝通、評判性思維、知識運用等能力有明顯提升。本研究結果顯示，采用階梯式臨床見習的試驗組護生知識的掌握和應用條目評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。雖然理論學時壓縮，但在臨床實踐中學習，有助于護生知識的理解和掌握。西方護理教育中，強調理論與實踐同步進行，重視護理臨床教學，理論和實踐學時各占50%，我國護理臨床教學改革正逐步與國際接軌。能力層面，試驗組護生護理評估水平、交流溝通能力、健康促進能力、分析解決問題能力、團隊合作條目評價得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。高等護理教育的最終目標是使學生獲得護理職業領域的勝任力[4]，見習教學在真實的臨床情境中進行，在培養學生職業素養、臨床技能、溝通交流能力等崗位勝任力方面具有優勢[1]。本研究結果顯示，階梯式臨床見習發揮這種優勢，實現護生知識、能力的提升。

綜上所述，階梯式臨床見習有助于護生分析解決問題能力、溝通能力等崗位勝任力表層素質的培養，積極的專業態度、專業價值觀等崗位勝任力底層素質的形成，有利于縮小護理教育與護理服務期待之間的差距,實現護理人才從學校到醫院的“無縫對接”[4]。

[1]姜安麗.護理教育學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2012.

[2]羅彩鳳,呂妃,張敏,等.基于職業角色化的本科護理教育模式改革與實踐[J].科教文匯,2016(1):60-61.

[3]呂桂云，邱香蘭.護生專業承諾之研究[J].護理研究(臺灣),1998，6(2)：28-38.

[4]曹梅娟,姜安麗.護理本科人才培養整體勝任力標準框架模型的構建[J].中華護理雜志，2009,44(6):536-538.

[5]高靜，楊翔宇，吳晨曦，等.基于崗位勝任力模型的護理創新人才培養模式的構建[J].成都中醫藥大學學報(教育科學版),2016,18(1):29-31.

[6]孫一勤，陳三妹.基于職業情感和能力培養的護理學早期認知實踐研究[J].重慶醫學，2015，44(13)：1866-1868.