米氮平與度洛西汀對(duì)老年抑郁癥失眠者的療效及5-HT的影響

高 巖，趙亞明，馬 辛

(1.北京隆福醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100050；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100088)

抑郁癥是老年期常見(jiàn)的一種精神障礙。研究表明，失眠既是抑郁癥常見(jiàn)的伴隨癥狀，也是老年抑郁癥發(fā)病或復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[1]。在改善抑郁癥狀的同時(shí)，及早緩解失眠癥狀有助于提高患者治療的依從性、減少自殺傾向、改善患者預(yù)后[2]。本研究對(duì)收治的主訴有失眠的老年抑郁癥患者分別給予米氮平與度洛西汀進(jìn)行治療[3-4]，探討這2種藥物對(duì)于主訴失眠的老年抑郁癥患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 140例主訴失眠的老年抑郁癥患者，來(lái)自北京隆福醫(yī)院收治的門(mén)診或住院患者，采取隨機(jī)數(shù)字表分成米氮平組與度洛西汀組2組，每組70例。米氮平組：男39例，女31例，年齡60～83歲，平均70.5±6.8歲，病程1～11年，平均5.83±2.17年，受教育年限0～15年，平均4.23±2.63年。度洛西汀組：男41例，女29例，年齡60～81歲，平均69.2±7.5歲，病程1～12年，平均5.69±2.36年，受教育年限0～14年，平均4.41±2.92年。2組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)中關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者主訴失眠；(2)漢密爾頓抑郁量表-17項(xiàng)(HAMD-17)評(píng)分在17分以上，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)定量表(PSQI)總分在8分以上；(3)年齡60歲以上，神志清楚，可正確表達(dá)語(yǔ)意；(4)入組前2周內(nèi)未使用過(guò)抗抑郁藥、抗精神病藥和鎮(zhèn)靜催眠藥；(5)肝腎功能、血細(xì)胞、心電圖和腦電圖正常；(6)對(duì)此次研究知情，自愿簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦器質(zhì)性精神障礙、嚴(yán)重軀體疾病、心肺肝腎功能不全；(2)嚴(yán)重智力障礙、語(yǔ)言溝通障礙；(3)酒精、藥物依賴(lài)或?yàn)E用史；(4)嚴(yán)重自殺傾向或行為；(5)對(duì)研究藥物過(guò)敏。

1.3方法 米氮平組給予米氮平(華裕無(wú)錫制藥，批號(hào):091125，121027，150722)，每日睡前口服，起始劑量為15 mg·d-1，1周內(nèi)增加至30 mg·d-1；度洛西汀組給予度洛西汀(上海中西藥業(yè)，批號(hào)：091206，120218，150830)治療，每日2次，起始劑量為30 mg·d-1，1周內(nèi)增加劑量至60 mg·d-1。2組療程均為6周。治療期間均不聯(lián)合其他抗抑郁藥、抗精神藥及心理治療等。

1.4觀察指標(biāo) (1)治療前后，采用HAMD-17、HAMD睡眠障礙因子和PSQI對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)估。HAMD-17量表評(píng)分>7～17分為輕度抑郁，>17～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。HAMD睡眠障礙因子包括HAMD量表中第4，5和6項(xiàng)，分別為入睡困難、睡眠不深和早醒。PSQI量表包括18個(gè)條目，總分0～21分，>7分表示睡眠質(zhì)量差，評(píng)分越高表明睡眠質(zhì)量越差。(2)治療前后清晨空腹抽取5 mL肘靜脈血，競(jìng)爭(zhēng)性酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清5-HT水平。(3)治療過(guò)程中記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采取SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后2組不同時(shí)間點(diǎn)HAMD評(píng)分 治療后不同時(shí)間點(diǎn)的HAMD評(píng)分與治療前相比明顯下降(P<0.01)，治療2周時(shí)米氮平組評(píng)分明顯低于度洛西汀組(P<0.01)，但治療4和6時(shí)周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表12組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)HAMD評(píng)分比較

注：與本組治療前比較*P<0.01。

2.2治療前后2組不同時(shí)間點(diǎn)HAMD睡眠障礙因子評(píng)分 治療后不同時(shí)間點(diǎn)的HAMD睡眠障礙因子評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.01)，米氮平組治療2，4和6周評(píng)分均顯著低于度洛西汀組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表22組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)HAMD睡眠障礙因子評(píng)分比較

注：與本組治療前比較*P<0.01。

2.32組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分 2組治療后各時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.01)，米氮平組治療2，4和6周PSQI評(píng)分顯著低于度洛西汀組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表32組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)PSQI評(píng)分比較

注：與本組治療前比較*P<0.01。

2.4治療前后2組血清5-HT水平 治療后2組患者的血清5-HT水平均顯著高于治療前(P<0.01)，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4治療前后2組血清5-HT水平比較

2.52組不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，度洛西汀組出現(xiàn)4例頭暈，8例惡心，7例口干，4例嗜睡，不良反應(yīng)發(fā)生率為32.86%；米氮平組出現(xiàn)5例頭暈，4例嗜睡，5例疲乏，4例體質(zhì)量增加，2例口干，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.57%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.302，P=0.583)。

3 討論

目前，臨床治療抑郁癥的一線(xiàn)藥物主要有3類(lèi)[6-9]，選擇性5-HT再攝取抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、艾司西酞普蘭和舍曲林等；以文拉法辛和度洛西汀為代表的5-HT與去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑；以米氮平為代表的NE與特異性5-HT能抗抑郁藥物[10]。研究證實(shí)，抑郁癥的病因和中樞NE、5-HT及其受體功能低下具有密切的相關(guān)性，故采取5-HT再攝取抑制劑治療可取得滿(mǎn)意療效，且該類(lèi)藥物不良反應(yīng)少，患者耐受性好[11]。但該類(lèi)藥物可興奮5-羥色胺2(5-HT2)受體，引起失眠以及睡眠結(jié)構(gòu)改變，故多聯(lián)合使用催眠藥物。老年抑郁癥患者因軀體疾病多，各器官功能均有衰退，且易合并焦慮、失眠，而以苯二氮類(lèi)為主的催眠藥物使用時(shí)，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)過(guò)度依賴(lài)。

度洛西汀為5-HT、NE再攝取抑制劑，既能增強(qiáng)NE能遞質(zhì)系統(tǒng)，也能增加5-HT能遞質(zhì)系統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而間接促使大腦與脊髓中NE與5-HT濃度升高，具有良好的抗抑郁、抗焦慮作用，能增加機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力[12-13]。米氮平為新型抗抑郁藥，具有5-HT與NE雙重作用機(jī)制，可通過(guò)對(duì)突觸前α2受體產(chǎn)生拮抗作用，使α2受體興奮性降低，抑制NE釋放，從而使突觸間隙NE濃度增加。米氮平既可抑制5-HT神經(jīng)元末梢α1受體促使5-HT的釋放增多，也可增加NE濃度對(duì)5-HT神經(jīng)元胞體α2受體形成刺激進(jìn)而使5-HT的釋放進(jìn)一步增多。米氮平同時(shí)增加了NE和5-HT 2種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，故能發(fā)揮顯著療效[14-15]。米氮平和組胺受體的親和力較強(qiáng)，能起到鎮(zhèn)靜催眠的作用，但通常不會(huì)引起過(guò)度鎮(zhèn)靜，主要是米氮平能興奮NE能遞質(zhì)系統(tǒng)從而引起警覺(jué)效應(yīng)，由此可能會(huì)抵消抗組胺作用引起的過(guò)度鎮(zhèn)靜效應(yīng)。米氮平能改善失眠，苯二氮類(lèi)的使用量可明顯減少，能減少藥物不良反應(yīng)，提高患者的耐受性。

本研究中，通過(guò)對(duì)比米氮平與度洛西汀治療主訴失眠的老年抑郁癥結(jié)果表明，2種藥物均能有效降低HAMD評(píng)分及有效改善抑郁狀態(tài)，其中米氮平治療2周時(shí)的HAMD評(píng)分明顯低于度洛西汀組，治療4和6周比較則無(wú)明顯差異，表明2種抗抑郁藥物治療老年抑郁癥療效相當(dāng)，但米氮平的起效更快。此外，本研究中2組治療后不同時(shí)間點(diǎn)的HAMD睡眠障礙因子評(píng)分和PSQI評(píng)分均較治療前顯著降低，而米氮平組治療2，4和6周HAMD睡眠障礙因子及PSQI評(píng)分顯著低于度洛西汀組，提示米氮平相對(duì)于度洛西汀能更有效地改善患者的睡眠質(zhì)量，減輕失眠狀態(tài)[16]。臨床研究顯示，抑郁癥患者體內(nèi)的5-HT水平明顯低于正常人群。5-HT能促進(jìn)NE的釋放，使神經(jīng)細(xì)胞興奮性增加，進(jìn)而改善個(gè)體抑郁情緒[17-18]。研究顯示，2組治療后血清5-HT水平均較治療前顯著升高，均能通過(guò)提高5-HT含量從而改善抑郁病情。

綜上所述，采用米氮平與度洛西汀治療主訴失眠的老年抑郁癥均能有效減輕患者的抑郁情緒，提高血清5-HT含量，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，但相對(duì)于度洛西汀，米氮平在改善失眠方面效果更為突出，可作為合并失眠的抑郁癥患者的理想治療藥物[19]。

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