2016年兒童醫院清潔手術圍術期預防用抗菌藥物分析

黃建權，許姜姜，高 潔，孫華君

(上海市兒童醫院，上海交通大學附屬兒童醫院，上海 200062)

根據《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》(國衛辦醫發〔2015〕42號)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(國衛辦醫發〔2015〕43號附件)、《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(衛辦醫政發〔2013〕37號附件)和2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)規定[1-3]，各級醫療機構要積極采取各種措施，控制清潔手術預防使用抗菌藥物使用率≤30%。

清潔手術如不存在高危因素，通常無需預防性使用抗菌藥物。但在臨床工作中，清潔手術預防性使用抗菌藥物現象極為普遍，曾有報道小兒腹股溝疝手術的預防使用抗菌藥物率達100%[4-5]。在經歷2011～2013年專項整治后，該情況已有明顯改觀[6-9]。為進一步加強醫院骨科、泌尿外科和普通外科的清潔手術預防使用抗菌藥物的合理性，藥學部聯合院內感染與控制辦公室對2016年度3個科室的情況進行調查與分析，為加強醫院抗菌藥物臨床應用管理、規范抗菌藥物臨床應用行為和促進抗菌藥物臨床合理應用提供參考。

1 資料與方法

應用全國抗菌藥物臨床應用監測網的《手術病人抗菌藥物使用情況調查表》，回顧性調查骨科、泌尿外科和普通外科2016年度出院的住院患兒手術病歷資料。調查內容主要包括患兒的一般資料、預防用藥指征、時間點、時程和藥物選擇等。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》對圍術期抗菌藥物使用情況進行用藥合理性評價。

2 結果

2.1一般情況 本次調查共統計病例5 632例，其中男4 606例，女1 026例。

2.2預防用藥情況 3個科室預防使用抗菌藥物的比例為9.52%，時程符合率為33.58%，見表1～4。

表1清潔手術圍術期預防用藥情況

Tab.1 The information of prophylactic application of antibiotics agents in clean surgery

科室總例數男女用藥例數用藥指征時間點時程藥物選擇合理骨科1097600497370337363102368泌尿外科27762750263937363038普通外科175912565031271171194899總計563246061026536491518180505

表2骨科預防用藥情況

Tab.2 The information of prophylactic application in the orthopaedics department

手術名稱例數預防用藥例數比例/%內固定取出術2153315.35并指(趾)矯正術1266853.97肌肉、腱鞘等組織松解術371297.82各類截骨術828198.78各類病灶、病損及軟組織腫 物切除術1809351.67跟腱延長術42921.43各類切開復位術533056.60各類神經及組織探查術1818100.00各類內固定術10990.00總計109737033.73

表3泌尿外科預防用藥情況

Tab.3 The information of prophylactic application in the urology department

手術名稱例數預防用藥例數比例/%腹股溝斜疝高位結扎術或 修補術16221.23睪丸鞘狀突高位結扎術和鞘膜高位結扎術33200包皮環切術26362.28睪丸固定術49840.80陰莖矯直術103390.87瘢痕切除術或疤痕改形術40020.50睪丸切除術36411.11腹腔鏡檢查521223.08總計2776391.40

2.3藥物品種 預防使用抗菌藥物頭孢菌素類使用率最高，主要為第2代頭孢菌素類，如頭孢呋辛和頭孢替安等。見表5。

2.4用藥時機與療程 骨科、泌尿外科和普通外科的用藥時機在0.5～1 h的分別為98.11%(363/370)，92.31%(36/39) 和93.70%(119/127)。骨科有1例為術前2 h用藥，其余均為術前未用、術后使用；骨科、泌尿外科和普通外科分別為6，3和8例；術后未繼續預防用藥者骨科、泌尿外科和普通外科分別為5，24和10例；術后24 h內停止預防用藥者骨科、泌尿外科和普通外科分別為27.57%(102/370)，76.92%(30/39)和37.80%(48/127)。

表4普通外科預防用藥情況

Tab.4 The information of prophylactic application in the general surgery department

手術名稱例數預防用藥例數比例/%各類疝高位結扎術或 修補術1222100.82各類軟組織、頭面部、軀干和四肢腫物或病損切除術4099723.72各類器官、軟組織、頭面部、軀干和四肢腫瘤切除術1282015.63總計17591277.22

表5首次預防用藥選擇的抗菌藥物種類

Tab.5 Types of antimicrobial agents selected for prophylactic application at first

科室頭孢呋辛頭孢尼西替卡西林頭孢曲松頭孢西丁美羅培南氨芐西林舒巴坦克林霉素頭孢替安頭孢哌酮舒巴坦總計骨科1261302112370泌尿外科38139普通外科8610153112127總計250110153113021114536

3 討論

本次調查結果表明，抗菌藥物品種選擇和用藥時機基本符合抗菌藥物的各項管理規定，但圍術期抗菌藥物的預防使用時程不合理問題仍突出。

3.1預防使用抗菌藥物比例 本次調查中，骨科的預防用藥比例最高，這與其手術植入物多這一特點有關[10-11]；被判定為無指征預防用藥的病例主要是骨科的內固定取出術33例，其次為泌尿外科和普通外科的疝高位結扎術或修補術12例。雖然骨科手術帶來的創傷可能會使患兒的免疫力下降，但內固定取出術作為擇期手術，患兒不存在急性創傷，且手術創傷一般比內固定植入術小，因此一般不推薦預防用藥。腹股溝疝手術(包括補片植入) 作為清潔切口手術，一般不需預防使用抗菌藥物[2，12-13]。控制圍術期感染的關鍵在于完善的術前準備、嚴格的無菌技術和手術室、規范的手術操作和術后護理均較應用抗菌藥物更重要[14-17]。

腹股溝疝手術總體預防用藥比例不足1%，基本符合該類手術不推薦預防用藥的原則，對這不足1%手術病例調查發現：手術記錄與病程記錄中未注明預防用藥的原因。在藥師與醫生或家長溝通后，我們了解到目前醫療環境的惡化與家長對術后感染的誤解導致了某些本可以不預防用藥的清潔手術被臨床劃入預防用藥組。因此，做好對住院患兒家長關于清潔手術預防用藥的科普宣傳將是這1%的突破口。

3.2抗菌藥物品種選擇與指南不符 手術預防用藥首選推薦第1代和第2代頭孢菌素，本次調查的3個科室，主要情況如下：骨科術前預防用藥有2例選用頭孢哌酮舒巴坦，但術后預防用藥除2例繼續使用頭孢哌酮舒巴坦外，160例選用頭孢曲松。泌尿外科術前預防用藥1例選用美羅培南，但術后預防用藥2例選用頭孢哌酮舒巴坦，3例選用頭孢曲松。普通外科術前預防用藥選用替卡西林鈉克拉維酸鉀10例、頭孢曲松15例、頭孢西丁3例、氨芐西林舒巴坦1例和頭孢哌酮舒巴坦12例，但術后預防用藥選用替卡西林鈉克拉維酸鉀11例、頭孢曲松29例、美羅培南1例、氨芐西林舒巴坦2例、頭孢哌酮舒巴坦24例和頭孢噻肟1例。由表2可知，頭孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉維酸鉀和氨芐西林舒巴坦等含酶抑制劑的β內酰胺類仍有被選作預防用藥的情況。

清潔手術預防使用抗菌藥物是控制陽性菌的切口感染問題，而含酶抑制劑的β內酰胺類主要針對陰性菌，且頻繁的暴露會導致陰性菌耐藥問題加重。術后預防用藥使用頭孢曲松192例，其中骨科160例。骨科清潔手術在預防用藥方面主要針對陽性菌，而頭孢曲松則一般被推薦用于肝膽系統和神經外科清潔手術的預防用藥。近年來頭孢曲松耐藥率上升，其在神經外科預防用藥中的推薦地位已被取消，骨科選用頭孢曲松預防陽性菌的切口感染欠妥。抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)推薦頭孢西丁預防用藥應局限于消化系統的Ⅱ、Ⅲ類切口，而本資料中頭孢西丁預防用藥的3例為頸部軟組織腫物切除術、軀干軟組織腫物切除術和甲狀舌管囊腫切除術，均不涉及消化道，選擇頭孢西丁欠妥[18-19]。頭孢曲松、頭孢哌酮和頭孢哌酮舒巴坦的特殊代謝特點曾被推薦用于肝膽系統手術的預防用藥，但抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)僅推薦了頭孢曲松，骨科手術使用頭孢哌酮舒巴坦預防用藥則缺乏依據。

3.3給藥時機及療程與指南不符 有效地預防給藥用藥時間嚴格控制在0.5～1 h才能達到術中預防感染的效果[20-21]，本次調查中96.64%的病例符合給藥時間規定。但實際時程符合率僅為33.58%，普遍存在超時程預防用藥的情況。

綜上所述，該兒童醫院骨科、泌尿外科和普通外科的清潔手術圍術期預防使用抗菌藥物總體情況較好，主要存在的問題是預防用藥時程偏長。建議行政干預和技術指導相結合，通過公示臨床科室的抗菌藥物使用情況，結合抗菌藥物合理應用科普宣傳，不斷提高大眾和醫務工作者合理使用抗菌藥物的意識。同時，建議對符合指南時程的病例與超時程病例開展回顧性對照研究或前瞻性觀察研究，用數據說明問題，鞏固抗菌藥物整治成果，提高全院抗菌藥物合理使用水平。

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