剖宮產術后妊娠孕婦陰道試產風險決策的研究進展

李建瓊，羅忠琛，逄 錦，樓 婷 綜述，柏曉玲 審校

(1.貴陽中醫學院護理學院，貴陽 550002；2.貴州省人民醫院心內科，貴陽 550002； 3.貴州省人民醫院干醫科，貴陽 550002；4.貴州省人民醫院護理部，貴陽 550002)

剖宮產術后再次妊娠孕婦選擇性再次剖宮產(elective repeat cesarean section，ERCS)是我國剖宮產率異常高的主要原因之一[1]。隨著我國“全面二孩”等計劃生育政策的調整，將導致剖宮產術后再次妊娠孕婦的比例不斷增加，而ERCS導致的高剖宮產率將成為我國不可忽視的社會衛生問題。促進剖宮產術后再次妊娠陰道試產(trial of labor after cesarean section，TOLAC)，是降低剖宮產率的有效策略之一，被法國婦產科醫師協會(NGOF)指南推薦為無陰道分娩禁忌證剖宮產術后妊娠的合理選擇[2]。然而，由于TOLAC存在子宮破裂、子宮內膜炎等醫療風險[3]，決策TOLAC的過程是一種風險決策。因此，本文將國內外剖宮產術后妊娠孕婦及產科醫生對TOLAC風險決策研究進展綜述如下。

1 TOLAC的益處與風險

TOLAC是指剖宮產術后再次妊娠經陰道試產，其概念側重陰道試產這個過程；剖宮產術后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC)指剖宮產術后再次妊娠成功經陰道分娩[4]。有研究表明，與ERCS相比，經陰道試產成功者的母嬰住院及康復時間縮短，并減少了產后發熱、血栓等并發癥發生率及輸血率[5]；且前者經濟成本較低[6]。然而，TOLAC雖然成功率較高，但導致子宮破裂和子宮內膜炎的風險高于ERCS，一旦發生，可能危及母嬰生命。YANG等[7]比較了TOLAC與ERCS兩種分娩方式導致子宮破裂等并發癥的發生率，認為TOLAC發生子宮破裂和子宮內膜炎風險的可能性更高。因此，產科醫生應與產婦充分溝通TOLAC的益處和風險，促進符合陰道分娩條件的孕婦選擇TOLAC。

2 TOLAC風險決策的影響因素

2.1產科醫生和助產士的建議與支持 NILSSON等[8]研究表明，提高VBAC率的重要因素有產科醫生和助產士對VBAC持積極態度、孕婦與醫生共同決策VBAC、產科醫務人員提供分娩方式準確性的信息；YEE等[9]研究顯示，由對VBAC持積極態度、高認知得分醫生照顧的孕婦有較高的VBAC率。

2.2孕婦對TOLAC的風險感知 研究顯示，剖宮產術后妊娠孕婦對TOLAC和ERCS兩種分娩方式風險和益處的知識水平影響其分娩方式的選擇，即風險知識得分越高，選擇TOLAC的比例越高[10]。孕婦盡可能早地獲得VBAC相關知識，平衡其風險與益處，是促進TOLAC的重要因素[11]。

2.3社會支持 孕婦在懷孕期間獲得的來自社會、文化和家庭因素、對分娩疼痛的恐懼、恢復期間所能獲得的幫助和支持等會與分娩方式決策沖突[11]。孕婦配偶的分娩相關知識水平也會影響孕婦分娩方式的選擇，分娩相關知識水平越低，陰道分娩選擇率越低[12]。

2.4價值觀與分娩經驗 研究表明，孕婦在生育方面的價值觀是決定其分娩方式的影響因素，其中，行為信念(如安全性和準確性)和主觀選擇(如舒適、快捷、方便)也是重要的權衡因素[13]。此外，孕婦對分娩方式的選擇主要基于以往的分娩經歷，而不是基于對子宮破裂等并發癥發生率的了解[14]。

2.5害怕分娩疼痛及擔心TOLAC的安全性 LIN等[15]研究表明，孕婦不愿意TOLAC的原因有害怕TOLAC分娩疼痛，不想承擔TOLAC子宮破裂的風險，擔心難產、不愿意冒險長時間分娩，不相信自然分娩是安全的。

2.6其他 KAIMAL等[16]研究發現，孕婦偏好TOLAC的原因是康復較快、對自然分娩體驗的渴望，而偏好ERCS的原因是方便進行產后輸卵管結扎術，期望在特定日期分娩等。王競[17]的研究顯示，再次妊娠孕婦的文化程度及醫生對分娩方式的建議是影響剖宮產后再妊娠孕婦選擇分娩方式的主要影響因素。

3 產科醫生TOLAC風險決策的影響因素

3.1擔心患者安全和規避醫療風險 有研究表明，產科醫生由于擔心患者安全和規避醫療風險，以及受到相關條件的限制如需要產科醫生持續在場，具備隨時轉急診剖宮產手術的手術間等，減少了TOLAC的選擇[18]。也有文獻報道，缺乏適當的技術設備進行分娩監測，擔心醫療風險是產科醫生不選擇VBAC的影響因素[19]。

3.2基于孕婦文化背景和風險偏好 有文獻表明，產科醫生對分娩方式的選擇會基于產婦的文化背景和產婦的個人要求[20]。 有研究顯示，產科醫生對TOLAC的決策不僅基于客觀醫療風險的判斷，還會考慮孕婦自身對分娩風險的偏好[21]。

3.3臨床證據結合自身臨床經驗 FOUREUR等[22]研究發現，產科醫生認為自身專業經驗、權衡風險和利益的能力、基于臨床證據提供標準化護理對剖宮產術后妊娠孕婦嘗試TOLAC有重要影響。KAMAL等[23]研究表明，產科醫生認為臨床指征和醫學證據對剖宮產后再次妊娠分娩方式的決策有重要影響，且一些產科醫生認為證據的整體質量較差，確定VBAC成功的孕婦存在困難。

4 TOLAC風險決策輔助措施

4.1TOLAC評分公式和預測模型 目前，國內外許多學者已構建了TOLAC風險預測模型，根據剖宮產術后妊娠孕婦的年齡、陰道分娩史、宮頸成熟度評分、體質量指數(BMI)、胎齡等客觀指征評估TOLAC成功率。SMITH等[24]的TOLAC評分系統，納入影響VBAC的相關因素，如先前有成功VBAC史、胎齡小于或等于41周、出現前次剖宮產異常指征、宮頸擴張、前次剖宮產是低胎齡，每個變量基于陰道分娩可能性賦予相應的分值，評分越高，VBAC成功率越大。吳錦華[25]根據既往陰道分娩史、入院臨產、新生兒體質量、瘢痕時限、孕婦身高這5項獨立影響因素及各自的回歸系數建立預測TOLAC結局的模型，對臨床上篩選TOLAC的合適人群具有一定的實用價值。也有研究指出國外個別VBAC預測公式對我國有一定的借鑒價值，但仍需建立符合我國國情的VBAC預測模型和風險預測公式[26]。

4.2TOLAC風險決策輔助工具 EMMETT等[27]開發了信息方案決策和個性化分析決策兩種決策輔助工具對剖宮產術后再次妊娠分娩方式決策的影響，信息方案提供陰道試產、擇期剖宮產和緊急剖宮產相關信息及母嬰可能的結局，個性化決策分析孕婦在信息方案組的基礎上，再利用視覺模擬評分表衡量孕婦對每種分娩結局的重視程度，結合孕婦期望和決策系統中每種分娩方式可能的結局，基于期望最大化的基礎上推薦一種首選分娩方式，結果表明，兩種基于計算機形式的決策輔助工具都能有效降低剖宮產術后妊娠孕婦的決策沖突和焦慮，增加其分娩知識水平，可提高TOLAC比例。SHORTEN等[28]應用以渥太華決策框架形式的決策輔助手冊，結合循證信息，向孕婦呈現TOLAC和ERCS兩種分娩方式的風險和益處，鼓勵孕婦根據自己的價值觀、需求和偏好做出個人選擇，增加了孕婦知識水平，同時減少了決策沖突。

4.3TOLAC風險知識宣教 WONG等[29]研究表明，由產科醫生主導的健康教育和產前會議增強了孕婦決策能力，減少了其不確定感和焦慮水平，且選擇TOLAC的比例提高了38%。GARDNER等[30]通過建立專門的產前咨詢門診聯合標準化分娩管理顧問，提供VBAC和ERCS兩種分娩方式的益處和風險知識，幫助TOLAC候選人決定下一次的分娩方式，提高了VBAC率。

5 展 望

綜上所述，我國剖宮產率持續處于較高水平，ERCS是其主要原因之一。TOLAC能減少母嬰并發癥，促進產婦康復，降低經濟成本，提高產婦滿意度等，是降低剖宮產率的有效策略之一，但也存在一定的風險。上述國外研究表明，影響剖宮產術后妊娠孕婦決策分娩方式的因素有產科醫生和助產士的建議與支持、產婦對TOLAC的風險感知、社會支持、價值觀與分娩經驗、害怕分娩疼痛及擔心TOLAC的安全性等，影響產科醫生決策剖宮產術后妊娠孕婦分娩方式的因素有擔心患者安全和規避醫療風險、基于孕婦文化背景和風險偏好、基于臨床證據及自身臨床經驗等，為產科醫生和剖宮產術后妊娠孕婦決策TOLAC提供參考。我國也有研究構建了TOLAC結局預測模型，探討國外VBAC預測模型及風險預測公式在我國臨床實踐中的預測價值等[26]，但針對剖宮產術后妊娠孕婦和產科醫生TOLAC決策過程的體驗、影響因素和促進TOLAC干預方案的研究鮮見。因此，探索我國產科醫生和剖宮產術后妊娠孕婦關于TOLAC風險決策現狀及影響因素，構建適合我國促進TOLAC的干預方案，以提高VBAC率，減少ERCS率，從而改善母嬰結局具有重要意義。