椎間孔鏡治療老年腰椎管狹窄癥患者的療效觀察

張　磊

(江蘇省徐州市中醫院 骨科, 江蘇 徐州, 221000)

隨著人口老齡化，高齡患者均有不同程度的腰椎退變，腰椎管狹窄癥發病率日漸增多[1]。嚴重的腰椎管狹窄癥會顯著影響患者的行動能力，降低患者的生活質量，必須手術干預才能解除神經受壓。傳統的開放手術具有創傷大、出血多、恢復慢等缺點[2], 很多老年患者難以耐受常規手術的創傷，畏懼手術，長期承受病痛折磨。本研究探討椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥患者的效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析2015年6月—2018年2月在本院骨科手術的腰椎管狹窄癥患者22例，年齡60～80歲，其中男10例，女12例。所有患者均有明顯的間歇性跛行和神經根癥狀。14例患者伴有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病。參照《脊柱外科學》[3]腰椎管狹窄癥診斷標準: ① 主要癥狀為下肢放射痛，間歇性跛行; ② 無外傷史; ③ CT和MR示腰椎管狹窄，壓迫主要在后方黃韌帶和增生骨質。納入標準: ① 年齡在60歲以上; ② 符合腰椎管狹窄癥診斷標準; ③ 病程在2個月以上; ④ CT 掃描間明顯椎管狹窄，可伴椎間盤突出，以后方狹窄為主。排除標準: ① 明顯腰椎不穩或腰椎滑脫; ② 突出壓迫以前方椎間盤為主。

1.2　方法

采用經皮穿刺椎間孔鏡下腰椎椎板減壓術。過程如下: 患者側臥于手術臺上。穿刺通路局部麻醉。在透視下將導針穿刺到椎間孔，磨除部分關節突，擴大側隱窩，在神經根背側置管。放入脊椎內鏡，用抓鉗咬除黃韌帶。再摘取前方椎間盤。觀察神經根松弛，壓迫解除，手術結束。術后應用抗生素1 d, 第2天即可佩戴腰圍下地活動。

1.3　觀察指標

療效標準: 隨訪采用VAS評分和Mac-Nab療效標準[4]。Mac-Nab療效標準分為優: 無痛，活動無限制; 良: 偶爾出現腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活; 可: 功能改善，但仍會出現間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式; 差: 癥狀無改善，需要進一步手術治療。觀察術中出血量、手術時間、并發癥、術后下床時間、行走距離。

2　結　果

22例患者均順利完成手術，未發生硬膜囊撕裂和神經根損傷，未發生椎間隙或穿刺通道軟組織感染。全部患者切口均I期愈合，按時拆線。手術時間50～80 min, 平均65 min; 術中出血量10～20 mL, 平均15 mL; 術后住院5～7 d, 平均5.5 d。術后2例出現下肢反跳痛, 1～2周后恢復。隨訪6～18個月，平均12個月，無復發病例。隨訪腰腿痛VAS評分術前為(8.05±1.13)分，術后3個月為(2.79±0.82)分，末次隨訪時為(1.58±1.42)分。術后3個月腰腿痛VAS評分與術前比較有顯著差異(P<0.01), 末次隨訪腰腿痛VAS與術前比較有顯著差異(P<0.05)。術后末次隨訪按改良Mac-Nab療效標準評定為優10例，良7例，可4例，差1例，優良率為77.3%。

3　討　論

椎間孔鏡手術相比傳統開放性手術的創傷極小，僅需做一個8 mm的通道，不剝離肌肉，磨除骨質量極少，出血極少，時間也短。手術感染及各種并發癥的發生率均明顯減少[5], 具有極大的優越性。椎間孔鏡治療使用20多年來，首先用于治療腰椎間盤突出癥。針對單純椎間盤突出，施行單純椎間盤摘除是椎間孔鏡的最佳適應證。隨著技術的進步，椎間孔鏡使用范圍越來越廣，不僅可以治療巨大型、脫出型、游離型的椎間盤突出，還能進行背側黃韌帶切除、上關節突成型，上關節突磨出從而進行側隱窩減壓[6]。

椎管狹窄癥多見于老年人，由于長期退變，高齡腰椎管狹窄患者一般都伴有前方椎間盤的膨出或突出，椎體后緣骨贅增生，突出的椎間盤鈣化，后方有增生嚴重的黃韌帶，椎板骨質增生，呈“三葉草樣”改變。這種360°的增生退變造成了椎管狹窄，致壓物廣泛，切除困難[7]。壓迫往往主要來源于硬膜囊神經根的后方，“硬性”壓迫一度被認為是椎間孔鏡治療的禁忌，特別是高齡患者，腰椎退變日久，骨贅、黃韌帶增生非常嚴重，所以為了實現充分、徹底的減壓治療，開放手術一直是主要選擇[8]。

椎管狹窄患者解剖情況復雜，較單純腰椎間盤突出癥致病因素復雜，術前需要仔細讀片，判斷致壓的主要原因，穿刺時有的放矢[9], 如果主要是黃韌帶肥厚，則穿刺時需要偏背側，需要磨出較多上關節突骨質，進入后摘除肥厚的黃韌帶，前方可少了摘除椎間盤，或不摘除。如果主要為側隱窩狹窄，側需要采用貝氏穿刺法[10]。從上關節突尖斜形插入側隱窩，但仍需要小心一些椎間孔鏡治療的禁忌證，如術前脊柱過伸屈曲位片如果存在明顯不穩，則不宜采用椎間孔鏡治療。

椎間孔鏡治療既可以進行前方椎間盤摘除，又可以進行背側黃韌帶切除，上關節突磨除從而進行側隱窩減壓。因為是部分減壓，無需開放手術的360°全面減壓，所以對原有結構破壞少，術后對脊柱穩定的影響不大，能較好地保持穩定[11]。隨著技術的進步，椎間孔的減壓范圍在逐漸增加，而且腰椎神經減壓并不需要100%徹底減壓，只要減壓30%～50%就可以顯著緩解神經受壓，患者的癥狀也會有明顯好轉[12]。椎間孔鏡減壓雖然不能實現100%減壓，但可以實現部分減壓，這足以給神經足夠空間，顯著減輕癥狀。本院臨床治療該類患者均取得滿意療效，具有廣泛的應用前景[13]。