醫保支付方式改革的影響及醫院應對策略

【摘要】國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55號），對今后全面推進醫保支付方式改革作出部署，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。本文從三個維度對不同支付方式進行比較，分析在不同支付方式下給供、需、保三方所造成的影響。并從醫院角度提出應對復合式醫保支付方式的策略[1]，推進成本核算，降低運行成本，落實臨床路徑，規范醫療行為，調整收入結構，控制逐利沖動，完善考核機制，提高運行效率，優化服務流程，滿足就醫獲得感，建立談判機制，兼顧三方利益。

【關鍵詞】醫保支付方式 改革 應對策略

長期以來，醫保支付以按醫療服務項目付費作為主要方式，醫保部門只監管醫療費用，缺乏對醫院醫療行為的控制，沒有對醫療服務的質量進行監管考核；醫院也未形成提高服務效率和降低成本的意識和動力，導致醫療費用增長過快，增加了醫保基金的運行風險，同時也加劇了“看病難、看病貴”的社會問題。

近日，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55號），對下一步全面推進醫保支付方式改革作出部署。《意見》要求，自2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

意見提出，支付方式改革的主要內容是由后付制向預付制改革，由單一的付費方式向多元復合式付費方式的改革，即由傳統單一的按項目付費方式向以病種付費為主，總額包干、人頭付費、床日付費、疾病診斷相關分組付費（DRGs-PPS）為輔的復合式付費方式轉變。

一、不同醫保支付方式的影響比較

深化醫保支付方式改革的目的是為了控制醫療費用不合理增長、規范醫療服務行為、更好地保障參保人員權益，下面從經濟性、效率性、公平性三個維度分析不同的支付方式對供、需、保三方的影響。[2]

（一）經濟性分析

經濟性是指以最低的成本提供既定的醫療服務數量和質量。對醫院而言成本即為在醫療服務過程中實際發生的人力、物力和財力等；對醫保機構而言成本即為支付的醫保基金和管理成本；對參保人員而言成本即為接受醫療服務而支付的費用，三者的成本直接或間接體現在醫療總費用指標上。在滿足既定醫療服務的目標下，醫療總費用增長率越低，費用控制的效果越好，說明在醫療服務過程中投入的成本越少，該醫保支付方式的經濟性也就越高；反之醫療總費用增長率越高，費用控制的效果越差，說明在醫療服務過程中投入的成本越多，該醫保支付方式的經濟性也就越低。

第一，按項目付費方式下，會刺激醫院擴大服務供給，引進高端診療和檢查儀器，高價格的藥物和耗材品種增加，導致醫療總費用和醫院人力、財力和物力成本持續上漲且難以控制；醫保基金支出過快增長，醫保機構審查醫療行為工作量大，管理成本較高；為保持醫保基金的收支平衡，醫保機構設置一些控制措施，如設置一定自負比例、設定報銷最高限額、把一些藥物排除在醫保基金支付范圍內等，而所有控制措施都是針對參保人員而非醫院，使參保人員自負醫療費用增加。

第二，按總額包干付費方式下，醫療總費用剛性限制，醫院會主動減少醫療服務的供給，可以有效遏制醫療費用過度增長，控費效果最為明顯；醫保機構管理成本最低，工作量大為減少，每年度只需收集確定醫保基金支出總額的相關數據，設置“合理支出”的界限；參保人員自負醫療費用也得到較好的控制，但在醫院總額額度已用完的情況下，參保人員性質可能成為自費病人，負擔的費用大為增加。

第三，按病種付費方式下，有利于醫院加強成本控制，節約人力、財力、物力的支出，醫院在病種支付標準內提供醫療服務，醫療總費用得到較好控制；醫保部門管理成本增加，確定各病種支付標準的工作量很大；由于同一病種下患者年齡、病情發展、并發癥等存在差異，診治方式也不盡相同，醫院受支付標準限制，可能讓診治難度大、醫療費用高的參保人員分解住院，導致參保人員自負醫療費用增加。

第四，按工作量（人頭和床日）付費方式下，有利于醫院提高工作效率，但也可能導致誘導患者增加復診次數或延長住院天數的現象發生，醫療總費用控制效果一般；醫保機構工作量不大，管理成本較低；參保人員在出現非必要診療次數（天數）的情況下自負醫療費用會出現增加。

第五，按DRGs-PPS付費方式下，相比按病種付費，醫院的利益能得到更好的保障，主動積極地生成提高服務效率和控制成本的意識和動力，醫療總費用控制效果較好；醫保機構由于疾病診斷分組樣本眾多，確定支付標準的工作量和管理成本最大；參保人員避免了醫院的過度醫療行為，其經濟性是最佳的。

幾種醫保支付方式的經濟性分析見表一。

（二）效率性分析

效率性是指研究醫療服務“投入”、“產出”、“結果”之間的關系，來判斷醫療行為的有效性。醫保支付方式的效率性主要體現在醫院提供服務可及性、對醫療資源利用效率、醫療質量保障、醫療行為規范、醫院可持續發展能力等方面，服務范圍越廣、人均服務量越多、醫療資源利用率越高、醫療行為越規范、可持續發展能力越強說明在既定投入下產出越多、結果越好，該支付方式的效率性就越好；反之則表現為服務不足、醫療資源未得到充分利用、醫療質量得不到保障、醫療行為不規范、缺少可持續發展能力，該支付方式的效率性就越差。

第一，按項目付費方式下，醫院收治的患者越多，提供的醫療服務越多，收益就越好，結果便是刺激醫生只關注服務數量而忽視服務質量，容易導致服務過度，醫院也盲目引進儀器以增加提供醫療服務的種類，缺乏成本控制的意識和動力。從醫院個體看，醫療資源利用效率較高，但從整個社會看，醫療資源重復配置浪費嚴重，效率性不高。

第二，按總額包干付費方式下，醫院收入總額預先鎖定，可能出現兩種情況，一是在患者數量增加的情況下盲目減少成本，醫療服務質量容易被打折扣；二是在額度使用完的情況下拒收參保人員，損害參保人員的就醫權力和經濟利益。另外在包干總額的確定中弱化市場各種影響因素，缺乏科學性；醫務人員的收入受到總額控制影響，工作積極性不高；總額包干還約束了醫院追求醫療新技術、新項目的行為，造成醫院醫療技術水平停滯不前，嚴重影響醫院運行效率。

第三，按病種付費方式下，有利于醫院制定具有針對性的臨床路徑，使得醫療行為相對確定，醫院可以在保障醫療水平和醫療安全基礎上，加強病種成本的精細化核算，去除不必要的人力、財力和物力，可以有效地控制成本，提高醫療資源的使用效率，避免醫護人員的誘導需求行為。按病種付費方式影響效率的缺陷有三，一是醫院為減少住院成本而縮短住院日，以增加門診服務代替，導致門診費用上漲，該病種診治的總費用可能為得到明顯下降；二是只考慮病種不考慮病情，導致醫院因避免入不敷出而不愿意收治危重病人；三是醫院為了控制成本，可能在臨床路徑標準制定過程中取消一些成本較大但治療效果較好的醫療服務項目。

第四，按工作量付費方式下，醫生關注的是“人頭”數量，“人頭”越多，收益也越多，因此人均服務效率會提高明顯，帶來的缺陷一是醫生失去提高技術水平動力，醫院對服務質量要求不高，競爭意識薄弱；二是醫生在趨利因素影響下會選擇病情輕、診治簡單或需要長期住院的慢性病患者，而不愿意選擇病情復雜，診治難度大的患者；三是為了追求“人頭”增加而出現分解門診或住院次數現象。

第五，按DRGs-PPS付費方式下，促進了醫院在醫療質量、服務質量、成本核算和信息化建設等方面的發展，方便了不同醫療機構之間以及其內部之間的評價，為醫院進行行業內定位和加強內部管理提供了有效途徑和手段[3]。醫院為了自身利益最大化，會自覺抑制過度醫療現象，要求醫護人員注重技術水平和服務效率的提高，注重臨床路徑建設，降低醫療成本，節約衛生資源，減輕患者經濟負擔。DRGs-PPS付費方式的不足在于醫院可能從降低成本費用角度考慮，會減少一些費用較高投入較大的新技術使用，會限制新技術發展，不利于醫療水平的提升，不利于醫院可持續發展。

幾種醫保支付方式的效率性分析見表二。

（三）公平性分析

根據國務院印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，“十三五”期間深化醫改的主要目標是基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，百姓“看病難、看病貴”問題得到明顯緩解。醫保支付方式改革要緊密契合醫改總目標，其公平性關注的是“結果”和“公平”，可分為機會公平、規則公平和結果公平三個方面。機會公平主要體現在基本醫療保險制度是否全覆蓋，參保人員能否公平地享有醫療服務，是否存在推諉重癥難疑雜癥病人現象；規則公平主要體現在醫保機構和醫院之間是否建立談判機制和風險分擔機制，支付方式的選擇、不同級別醫院的報銷比例、起付線標準的確定是否合理；結果公平主要體現在參保人員滿意度、醫護人員滿意度和社會滿意度等方面。公平性越高，參保人員和社會享受到的醫改福利就越大；反之，參保人員和社會享受到的醫改福利就越小。

幾種醫保支付方式的效率性分析見表三。

二、復合式醫保支付方式下醫院應對策略

（一）推進成本核算，降低運行成本

隨著醫保支付方式的改革，醫院的成本核算需要由粗放化向精細化轉型，由原先只核算醫院總成本、科室總成本的基礎上向核算病種成本、DRGs成本發展，由只控制臨床科室成本向控制全覆蓋成本發展，由個體化碎片化管理向ERP信息化管理發展。不論何種醫保支付方式，醫療行為的收入標準都是相對確定的，醫院通過增加不必要服務提高就醫費用從而增加醫療收入的行為將被抑制，醫院唯有降低運行成本，才能取得效益，獲得可持續發展動力。

（二）落實臨床路徑，規范醫療行為

臨床路徑管理盡管在我國應用只有十多年時間，但已被證明是一種高品質、高效率、低成本的管理手段。臨床路徑建立在循證醫學基礎上，它明確規范了臨床醫護人員的診療行為，可有效避免診療過程中因隨意性和經驗缺乏所導致的結果差異，也可有效減少某些非必需的醫療環節，可避免盲目的過度檢查，降低醫療成本，減少資源浪費；臨床路徑因有明確的診療流程，有效加強了醫護人員的協作效率，減少了因檢查診療環節不暢導致的時間浪費，從而減少了平均住院時間。醫院要不斷擴大疾病臨床路徑管理的范圍，以較低廉的費用提供較為優質的服務。

（三）調整收入結構，控制逐利沖動

西成藥品零差率改革和材料加成政策使得醫療服務收入結構中西成藥收入和材料收入效益是最低的，醫院需要嚴格控制藥占比和耗占比指標，對藥品和耗材的準入設置高要求準入門檻，遏制醫生個人的逐利沖動，嚴格執行招標采購制度，通過“兩票制”、“二次議價”等手段將藥品和耗材控制在醫療行為的最低需求水平，調整醫院的收入結構，優化收入的效益。

（四）完善考核機制，提高運行效率

醫院應不斷完善考核機制和績效分配機制，有效的激勵可以讓醫務人員自發地加強內部成本控制和規范醫療行為。通過引入平衡積分卡、KIP等考核手段，從單一的經濟指標考核向綜合目標考核轉變，引導科室以醫療服務質量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標為核心，加強平均住院日、病床使用率、均次費用、藥占比、耗占比、成本率、人均服務能力等指標的考核力度。研究制定在復合式支付方式下的醫保管理考核指標，通過經濟、行政的手段合理控制科室的醫保費用。

（五）優化服務流程，滿足就醫獲得感

醫院應構建優質服務體系，通過提升窗口品質、提供增值服務、改進服務態度、改善就醫環境、健全調解機制、建設智慧醫院等方式全面提升醫院“軟實力”，讓患者安全、便捷地得到優質、高效服務，努力使其權益最大化，滿足其就醫獲得感，提高患者就醫滿意度，從而擴大社會影響力，占據競爭優勢地位。

（六）建立談判機制，兼顧三方利益

現階段醫保政策的制定、醫保支付方式改革的主動權在政府、在醫保機構，醫院沒有話語權，只能被動接受被動適應，不能代表“供”、“需”方利益與“保”方進行談判，不利于在降低醫保基金支出同時，保障患者醫療安全和醫院的可持續發展，因此醫院改變消極應對現狀，加強與醫保機構合作，建立談判機制在醫保支付方式改革中十分必要。醫院應與醫保機構協商支付方式的選擇和結算價格的確定；應與醫保機構協商預付款額度，確保醫院的資金周轉，降低資金成本；應與醫保機構協商信息公開途徑和方式，在公開醫院業務數據、就醫費用等信息的同時，也應公開醫保資金的分配和使用信息，共同接受患者和社會的監督。

參考文獻

[1]郭鶯，高鑫.《醫院如何適應醫保支付方式改革》.中國社會保障，2010（05）：82-83.

[2]劉敏，王萌.《3E還是4E：財政支出績效評價原則探討》.財政監督，2016（01）：59-61.

[3]張靜，韓菊，張晶.《DRGs-PPS模式與項目付費模式的比較分析》.中國衛生經濟，2014（02）：63-65.

作者簡介：陳春暉（1976-），男，高級會計師，現任職于嘉興市中醫醫院財務科科長。