致命跑道

輯/ 宋亞欣

2007年7月17日者巴西天馬航空公司的3054號航班在孔戈尼亞斯機場的35L跑道降落時者飛機沖出跑道撞入天馬航空在加油站附近的辦公大樓并引發爆炸者共199人在事故中喪生。

巴西天馬航空3054號航班

3054號航班降落

空中之旅在這里啟程和結束，狹長的被噴氣發動機烤焦的瀝青跑道上有很多橡膠碎屑，但并非所有的飛機跑道都是一樣的。有些就非常糟糕，比如巴西孔戈尼亞斯機場的35L跑道，隨時隨地，它都會給你制造出意外的麻煩。2007年7月，巴西天馬航空公司的3054號航班成為這條跑道新的受害者，有199人在事故中喪生。

事故經過

2007年7月17日，巴西最大的城市圣保羅下起了滂沱大雨，城區和孔戈尼亞斯機場中間的交通線癱瘓了。在800 km外，巴西天馬航空公司的3054號航班正在從巴西南部的阿雷格里港飛往圣保羅，再過90 min這架A320就要著陸了。機長剛接到一個意外的消息，35L跑道因為大雨關閉了，這是他們目標機場的主跑道。

巴西孔戈尼亞斯機場是世界上最繁忙的機場之一，每隔90s就有一架飛機在這里起降。但這家機場在飛行員圈子里早已經聲名狼藉，原因是機場正位于城市的中心地帶，而在機場的四周擠滿了公寓樓和辦公樓，機場主跑道35L跑道長度不足2 km，對大型噴氣式飛機來說明顯不夠，更糟糕的是，這條跑道位于一座小山丘上，四周都是陡坡，這使它成為世界上最危險的機場之一。

當3054號航班在圣保羅上空巡航時，機組人員得到通知，35L跑道重新開放了。飛行員無法像乘客們那樣輕松，他們這次降落需要額外應對一項挑戰。這架空中客機裝有2臺反推裝置，但是有1臺失效了。他們要在只有1臺推力反向器的情況下，在世界上最具挑戰的跑道上以低于正常水平的制動能力把飛機停下來。

這架空中客機進入了進港階段的最后關頭，機長決定使用手動控制系統，他想讓飛機在靠近跑道進口的位置接觸地面。飛行員所擔心和要解決的問題是，在飛機機輪觸地之后必須要確保在飛機沖到跑道盡頭之前讓它趕快停下來。當飛機降落地面后，由著陸所引發的憂慮遠遠沒有結束。機長利用唯一的1臺推力反向器進行反推減速，但飛機速度并沒有慢下來。飛機像是具備了獨立意識一樣，神秘地偏向了左側。3054號航班沖出跑道，撞上了一座天馬航空公司的大樓以及相鄰的一座加油站，引發了爆炸。

事故發生后，近200名消防隊員迅速趕到了現場，他們要與這恐怖的大火作戰。爆炸十分劇烈，火焰迅速蔓延了開來，加油站緊跟著燃起了大火，那些正在加油的人全都送了命。航空公司的整棟建筑全都燒毀，變得面目全非。飛機上的人全部遇難，加上加油站里的人和天馬航空公司大樓里的人，死亡總人數高達199人，這是南美洲歷史上最嚴重的一起空難。

爆炸現場

事故調查

巴西航空事故調查與預防中心負責航空安全的調查人員來到現場，看到了可怕的大火。他們擔心飛行記錄器里的數據是否能保留下來，因為高溫很可能會破壞黑匣子及其他可能有價值的證據。在事故發生4 h后，消防人員仍然在和兇猛的大火拼死搏斗，那是很猛烈的大火，有大量的燃料在促使它燃燒。他們針對存放著黑匣子的飛機尾部，集中力量展開了搶救，最終消防隊員壓制住火勢取出了黑匣子，并送往美國國家運輸安全委員會進行分析和研究。

調查人員很清楚，必須要對35L跑道進行一次徹底的調查。如果是因為雨后跑道濕滑而造成的事故，那么災難很可能會再次上演。

機場監視系統拍下了3054號航班著陸時的畫面，調查人員也查看了其他航班著陸時的錄像，從一架飛機到另一架飛機，他們把著陸時間進行了比較。一架進行常規降落的飛機，從這臺攝像機前經過的時間持續了9 s，而墜毀飛機只持續了3 s。為什么墜毀的飛機速度是其他飛機的3倍呢？他們對跑道進行了監測，希望可以找到導致3054號航班嚴重失控的原因。

水匯集到了一起，形成了水坑，當這些積水與起落架上的輪胎接觸的時候，就會出現路濕胎滑的情況，這會給高速滑行的飛機帶來極大的問題，飛機會變得無法控制。一直以來，這里的跑道都存在著附著摩擦力過低的問題，很多人指責跑道容易打滑。每次下雨跑道的表面都會有積水，很難排掉。調查人員了解到，35L跑道在出事1個月前剛剛重新鋪過了跑道表面。機場在干燥的環境里運營了1個月，沒有發生任何問題。但就在飛機墜毀的3天前，滂沱大雨襲擊了機場，人們原本以為已經得到了徹底解決的老問題又全都回來了。

巴西孔戈尼亞斯機場35L跑道

在事故發生的當天晚上，跑道最大的問題仍然是積水問題，仍然不斷有飛行員報告說跑道濕滑難以剎車。從理論上說，跑道上面已經沒有坑洞了，不應該再有積水了，那么究竟是什么原因導致積水沒能排掉的呢？調查人員發現，人們在翻修時忽視掉了一個很關鍵的安全環節，排水溝并沒有及時翻修。因為要在不干擾飛機場主跑道正常工作的情況下，翻修排水溝是一件非常困難的事。越來越多的證據表明，35L跑道沒能翻修到位是導致這場空難的主要原因。調查人員開始擔心，降雨很可能會引發更多的災難，于是建議機場暫緩在陰雨條件下進行常規的飛行活動。機場采納了他們的建議，關閉了35L跑道，一直到問題解決為止。但作為世界上最繁忙的機場之一，跑道無法關閉太久，他們必須盡快找出造成這起事故的原因。

調查人員開始調查推力反向器的問題，發現飛機只有1臺推力反向器是完好的。在飛機墜毀前4天，他們曾經關閉右側的推力反向器做例行維護，不過在接下來的4天里，飛機的飛行并無異常。一次次依靠1臺推力反向器安全著陸，并且曾經安全在35L跑道上著陸，為什么這次著陸會出現嚴重的偏差呢？

調查人員來到了美國國家運輸安全委員會，查看修復后的飛行數據記錄器。這讓人們了解了飛機當時的狀況，在飛機墜毀前的關鍵時刻，腳剎車正常，沒有出現打滑或是無法制動的情況。調查人員發現飛機的2個發動機莫名其妙地出現了互相抵觸，左側發動機在反向推進以便幫助飛機減慢速度，而右側發動機，也就是推力反相器無法工作的發動機，卻在加速。有1臺發動機在全功率運轉，根本就沒法讓飛機慢下來。失衡的動力拖拽著飛機歪向了左側，這時飛行員已經沒有能力阻止飛機偏離跑道了。

右側發動機在原本應該掛空擋時卻在加大馬力，這究竟意味著什么呢？調查人員整理了一下思路，認為調查應該沿著2條線索進行。一是機械故障，另外一種可能就是飛行員的失誤。機長是1位非常有經驗的飛行員，他很了解自己飛機的情況。副駕駛也經驗豐富，接受過足夠時間的訓練，他完全能把工作做好，包括應對緊急情況。機器的情況簡單清晰，因為機器的運行是可以預見的，而人的情況就比較復雜，人怎么想問題和做事情都不容易判斷，所以分析人在事故中的行為比較困難。現在必須對機組人員進行心理分析，以便了解到底是什么原因使他們犯了致命錯誤。人為因素調查小組仔細研究了每個機組成員的個人檔案，搞清他們的個人經歷，然后嘗試還原事情的原貌，搞清駕駛艙里究竟發生了什么。

調查人員仍然認為事故出于機械故障的可能性大，他們對整個推力系統包括從連桿到發動機的每一個環節都進行了細致的推敲，然而并沒有發現任何不妥，這樣一來就只有一個裝置可能會引發類似的故障，那就是模擬感覺裝置AFU。如果這一設備損壞，那么即使飛行員設置了空擋，飛機仍會全功率向前沖。調查人員借助三維掃描儀尋找模擬感覺裝置上面的裂縫或者劃痕，以確定它是如何失效的，但是什么也沒有找到，右側發動機的不當動力輸出并不是因為機械故障。

此時人為調查組的調查人員，通過駕駛艙語音記錄器記錄下來的數據了解到，當時機長對跑道的狀況非常擔心，緊張會干擾飛行員的判斷，影響他的注意力。機長對當時跑道狀況倍感焦慮，并非只是跑道本身造成了這起災難。面對飛行記錄器數據，調查人員把注意力首先集中在了出事之前的那次降落上，此前在阿雷格里港著陸時，機長把2只油門桿都調至空擋，并在著陸后全都向后拉了回來，同樣也是1臺推力反相器運轉，采取的是正確的操作。在推力反相器出現故障的時候，對于飛行員來說，正確的操作程序和推力反相器沒有故障的時候完全一樣，2只油門桿都調到空擋檔位，然后推到反推位置。空難發生當天，機長曾經在只有1臺推力反向器的情況下采用過正確的操作程序，這使調查人員困惑不解，因為機長實際上是知道正確的操作流程的，那么2個半小時后為什么會有不同呢？降落時是機長在控制油門桿，這與他先前的降落大不相同，他沒有全部搬回2只油門桿，而只讓左發動機進入空擋，右側發動機仍在運轉，接著當飛機與地面接觸之后，他將左側油門桿拉向反推位置，同時繼續讓右發動機處于全速運轉狀態。

調查人員得到了1名飛行員的幫助，他們發現了一個或許能為機長怪異行為提供解釋的細節。原來在A320客機的駕駛操作規程中，有應對只有1臺推力反向器情況的陳舊操作程序，初級階段的操作是相同的，但后面有顯著區別，老版本的操作程序是把2只油門桿都調到空擋的位置上，然后再去操作有反推裝置的發動機，哪邊的推力反向器能夠正常運轉就把哪邊的油門桿放在反推位置上。但機長并沒有這么做，他沒有讓右發動機處于空擋位置，如果他真的是想要采用老版的操作程序，那他顯然做得不對。調查人員了解到機長并不是第一個犯此類錯誤的飛行員，世界各地曾出現過多起此類的事故，其過程如出一轍，幾乎都是飛行員在只有一臺推力反向器可用的情況下著陸，不經意間把油門桿留在了前進檔位，是那條舊操作程序導致飛行員出現了致命的失誤。

空中客車公司修改了操作細則，以期減少由此帶來的風險。飛機制造商修改了這一操作程序，并且要求2只推桿必須同時推至空轉檔位，進入怠速狀態，然后在機輪觸地之后，2只推桿都要調至反推檔位。機長知道應該如何在1臺推力反相器發生故障時使飛機著陸，他對新舊操作程序都很熟悉，現在看來他采用的是舊版操作程序。調查人員詢問了其他飛行員后，明白了在這樣的雨天里在35L跑道采用舊程序能更快地把飛機停住，這就可以解釋出事的這次著陸機長為什么采用過去的操作程序，因為他知道與新操作程序相比，舊的操作程序效率更高。機長為了應對35L跑道的著陸環境，想多爭取一段距離，以便讓飛機在35L跑道平穩著陸，但他犯了一個代價慘重的錯誤。

調查人員在模擬艙還原飛機出事前的狀態，他注意到在昏暗的駕駛艙很難注意到油門桿的檔位，此時他們已經能夠理解為什么3054號航班會遭遇這樣的悲劇。機長對于要在35L跑道上著陸感到不安，于是他把操作程序搞錯了，很可能是因為緊張的關系，他忽略了一個至關重要的機械操作。沒有警報可以提醒他們飛機的1臺發動機掛了空擋，另1臺卻在全速助推。副駕駛試圖弄清楚到底是哪里出了問題，但駕駛艙里昏暗，著陸行動糟糕到了不能再糟糕的程度，他沒能注意到油門桿放錯了位置。飛行員們沒有辦法理解他們的飛機究竟出了什么情況，一條早就因危險而遠近聞名的跑道使機組成員方寸大亂，最終使199人在事故中送了命。

事故后改進

自3054號航班發生事故后，孔戈尼亞斯機場的排水溝已經完成了修繕。對于在潮濕天氣里如何著陸，新操作程序給出了新的細則，在有雨的天氣里必須確保所有的推力反向器都能正常工作，盡管這些措施提高了安全度，但仍有許多飛行員認為并沒有實質性的改善。孔戈尼亞斯機場并不比過去更安全，它仍然是一個十分危險的機場，只有下達在陰雨天全面禁飛的命令，才能切實提高這個機場的安全性。有一點是明確的，那就是到今天，致命危險的35L跑道仍沒甩掉他的惡名。